Médicaments inhibiteurs de COX-1 et COX-2
Les inhibiteurs non sélectifs de COX (qui bloquent à la fois COX-1 et COX-2) comprennent l'aspirine, l'ibuprofène, l'indométacine et le naproxène, tandis que les inhibiteurs sélectifs de COX-2 (coxibs) incluent le célécoxib, l'étoricoxib, le valdécoxib (et son promédicament le parécoxib), et le lumirécoxib 1, 2.
Classification des AINS selon leur sélectivité
Inhibiteurs préférentiels de COX-1
Les médicaments qui inhibent principalement COX-1 incluent:
- Flurbiprofène - démontre la plus forte sélectivité pour COX-1 3
- Kétoprofène - également sélectif pour COX-1 3
- Aspirine (acide acétylsalicylique) - inhibe de façon irréversible COX-1 plaquettaire 1
- Indométacine - inhibe préférentiellement COX-1 4
Inhibiteurs non sélectifs (COX-1 et COX-2)
Ces médicaments bloquent les deux isoformes de manière équivalente:
- Ibuprofène - essentiellement non sélectif 3
- Naproxène - non sélectif 3, 4
- Diclofénac - approximativement équipotent sur les deux isoformes 4
- Acétaminophène (paracétamol) - équipotent 4
- Salicylate de sodium - inhibiteur faible des deux isoformes 4
Inhibiteurs sélectifs de COX-2 (Coxibs)
Les inhibiteurs hautement sélectifs de COX-2 comprennent:
- Célécoxib - sulfonamide, sélectif pour COX-2 1, 2, 5
- Étoricoxib - méthylsulfone, sélectif pour COX-2 2
- Valdécoxib - sulfonamide, sélectif pour COX-2 2
- Parécoxib - promédicament du valdécoxib, administration parentérale 2, 5
- Lumirécoxib - dérivé de l'acide phénylacétique 2
Inhibiteurs préférentiels de COX-2 (mais moins sélectifs)
Certains AINS traditionnels montrent une préférence pour COX-2:
- Diclofénac - sélectivité modérée pour COX-2 3
- Méloxicam - préférence pour COX-2 mais moins sélectif que les coxibs 6, 7
- Étodolac - préférence pour COX-2 8, 7
- Acide méfénamique - sélectif pour COX-2 3
Implications cliniques importantes
La sélectivité pour COX-2 réduit le risque gastro-intestinal mais augmente le risque cardiovasculaire 1, 8. Les coxibs diminuent de 50-75% les événements gastro-intestinaux comparés aux AINS non sélectifs, mais cette protection disparaît lors de l'ajout d'aspirine 8.
Pièges à éviter:
- Aucun AINS, même les coxibs, n'épargne complètement la muqueuse gastrique aux concentrations thérapeutiques 3
- L'ibuprofène et possiblement d'autres AINS non sélectifs peuvent interférer avec l'effet cardioprotecteur de l'aspirine 8
- Les coxibs doivent être évités chez les patients à haut risque cardiovasculaire 8
- L'aspirine enrobée ou tamponnée n'offre pas de protection gastro-intestinale significative 8
Algorithme de sélection selon les lignes directrices:
- Si risque GI > risque CV: Utiliser un coxib ou un AINS à faible risque GI (ibuprofène, étodolac, diclofénac) 8
- Si risque CV > risque GI: Éviter les coxibs; utiliser un AINS non sélectif avec protection gastrique (IPP) 8
- Patients à haut risque GI: Ajouter un IPP ou misoprostol (600 mg/jour) quel que soit l'AINS choisi 8
- Maladie cardiovasculaire établie: Prescrire aspirine à faible dose; éviter les coxibs 8