Tratamiento Farmacológico de la Urgencia Miccional
El tratamiento farmacológico de la urgencia miccional debe iniciarse SOLO después de que el entrenamiento vesical haya fracasado, y la elección del medicamento debe basarse en el perfil de efectos adversos, siendo los agonistas β3-adrenérgicos (mirabegron) preferibles a los antimuscarínicos debido al menor riesgo de deterioro cognitivo y demencia. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento
Primera Línea: Terapia No Farmacológica
- Entrenamiento vesical es el tratamiento de primera línea para urgencia miccional (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1
- El tratamiento farmacológico está indicado ÚNICAMENTE si el entrenamiento vesical no tiene éxito 1
Segunda Línea: Monoterapia Farmacológica
Opciones Antimuscarínicas:
- Darifenacina
- Fesoterodina
- Oxibutinina
- Solifenacina
- Tolterodina
- Trospium
Agonistas β3-Adrenérgicos:
- Mirabegron
- Vibegron
Eficacia: Todos los fármacos son igualmente eficaces, logrando continencia en aproximadamente 85-130 de cada 1000 pacientes tratados 1, 3. La reducción promedio es de 0.9-1.0 episodios de incontinencia por urgencia al día 4.
Selección del Fármaco Basada en Perfil de Seguridad
Preferir agonistas β3 (mirabegron/vibegron) como primera opción porque:
- Los antimuscarínicos están asociados con riesgo aumentado de demencia y deterioro cognitivo, efecto que puede ser acumulativo y dosis-dependiente 2
- Este riesgo debe discutirse con TODOS los pacientes antes de prescribir antimuscarínicos 2
Si se usan antimuscarínicos, considerar el perfil de discontinuación:
Menor tasa de discontinuación por efectos adversos (similar a placebo):
Tasa intermedia de discontinuación:
- Solifenacina: NNTH 78 (menor riesgo entre los que causan más discontinuación) 1
- Trospium: NNTH 56 1
- Fesoterodina: NNTH 33 1
Mayor tasa de discontinuación:
- Oxibutinina: NNTH 16 (la más alta tasa de discontinuación) 1
Contraindicaciones y Precauciones para Antimuscarínicos
Usar con EXTREMA precaución en: 2
- Glaucoma de ángulo cerrado
- Vaciamiento gástrico alterado
- Historia de retención urinaria
- Diabetes, cirugía abdominal previa, uso de narcóticos, esclerodermia, hipotiroidismo, Parkinson, esclerosis múltiple
Tercera Línea: Terapia Combinada
Para pacientes refractarios a monoterapia:
- Combinar antimuscarínico + agonista β3 5
- La evidencia más robusta es para solifenacina 5 mg + mirabegron 25-50 mg 5
- Reduce 0.20-0.23 episodios adicionales de incontinencia por 24 horas comparado con monoterapia 5
- No aumenta significativamente los efectos adversos 5
Efectos Adversos Comunes
Antimuscarínicos: 1
- Boca seca
- Estreñimiento
- Visión borrosa
- Riesgo de demencia (uso crónico)
Agonistas β3: 1
- Nasofaringitis
- Trastornos gastrointestinales
Consideraciones Especiales
- Todos los fármacos tienen eficacia similar - la decisión debe basarse en tolerabilidad, perfil de efectos adversos, facilidad de uso y costo 1
- La adherencia a largo plazo es pobre debido a efectos adversos 1
- NO usar terapia farmacológica sistémica para incontinencia de esfuerzo (recomendación fuerte) 1
- Medir residuo posmiccional después del tratamiento para descartar retención urinaria 4
Trampa Clínica Importante
No prescribir antimuscarínicos en adultos mayores sin discutir el riesgo cognitivo. El meta-análisis de 11 estudios de cohorte y 3 casos-control demostró asociación con demencia incidente y enfermedad de Alzheimer 2. Considerar preferentemente agonistas β3 en esta población vulnerable.