Sim, a trombólise pode ser administrada em paciente com angioplastia recente apresentando novo IAM com supra, mas apenas se a ICP primária não puder ser realizada dentro de 120 minutos do primeiro contato médico.
A ICP primária permanece a estratégia de reperfusão preferencial para todos os pacientes com STEMI, independentemente de terem realizado angioplastia recentemente. No entanto, quando a ICP primária não pode ser executada dentro do prazo recomendado, a terapia trombolítica está indicada e não há contraindicação absoluta relacionada à angioplastia prévia 1.
Algoritmo de Decisão
1. Primeira Avaliação: Tempo até ICP Primária
- Se ICP primária disponível em ≤120 minutos: Transferir imediatamente para ICP primária (Classe I, Nível A) 1
- Se ICP primária NÃO disponível em ≤120 minutos: Proceder com trombólise (Classe I, Nível A) 1
2. Considerações Especiais de Tempo
Para pacientes <75 anos com infarto anterior extenso apresentando-se dentro de 2 horas do início dos sintomas, o limite de tempo é ainda mais restrito: 90 minutos até ICP primária 1.
3. Protocolo Pós-Trombólise (Estratégia Farmacoinvasiva)
Após administração de trombolítico, todos os pacientes devem ser transferidos imediatamente para centro com capacidade de ICP 1:
- Angiografia e ICP entre 2-24 horas após trombólise bem-sucedida (Classe I, Nível A) 1
- ICP de resgate imediata se:
- Falha da trombólise (<50% de resolução do segmento ST em 60-90 minutos)
- Instabilidade hemodinâmica ou elétrica
- Isquemia persistente ou recorrente
- Evidência de reoclusão 1
Agentes Trombolíticos Recomendados
Utilizar agentes fibrina-específicos (Classe I, Nível B) 1:
- Tenecteplase
- Alteplase
- Reteplase
Terapia Adjuvante Obrigatória
Antiagregação Plaquetária:
- AAS oral ou IV (Classe I, Nível B) 1
- Clopidogrel em adição ao AAS (Classe I, Nível A) 1
- Manter dupla antiagregação por 12 meses 1
Anticoagulação:
- Enoxaparina IV seguida de SC (preferível à heparina não-fracionada, Classe I, Nível A) 1
- Heparina não-fracionada em bolus ajustado por peso seguido de infusão (Classe I, Nível B) 1
- Manter até revascularização ou por até 8 dias de internação 1
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Erro #1: Atrasar a decisão esperando por ICP
Se o tempo até ICP primária exceder 120 minutos, iniciar trombólise dentro de 30 minutos do primeiro contato médico 1. Não esperar indefinidamente por transferência.
Erro #2: Considerar angioplastia recente como contraindicação
As diretrizes ESC 2017 1 não listam ICP prévia como contraindicação à trombólise. A única consideração é garantir que não haja outras contraindicações verdadeiras (sangramento ativo, AVC recente, etc.).
Erro #3: Não transferir após trombólise
Transferência imediata para centro com ICP é mandatória (Classe I, Nível A) 1, mesmo se a trombólise parecer bem-sucedida clinicamente.
Erro #4: Usar trombolítico inadequado
Evitar estreptoquinase quando possível; preferir agentes fibrina-específicos que têm melhor perfil de eficácia 1.
Evidência de Suporte para Estratégia Farmacoinvasiva
Estudos demonstram que a trombólise seguida de ICP precoce (estratégia farmacoinvasiva) é segura e eficaz 2, 3. A pesquisa mostra melhor reperfusão miocárdica, menor escore de trombo na artéria relacionada ao infarto antes da ICP, e maior porcentagem de fluxo TIMI 3 quando comparada à ICP primária tardia 2.
A angioplastia prévia não aumenta o risco de sangramento com trombólise quando indicada apropriadamente, e a estratégia farmacoinvasiva pode preservar função ventricular esquerda 2, 4.