Tratamiento de la Yeyunoileítis
Para un paciente con yeyunoileítis por enfermedad de Crohn, el tratamiento debe iniciarse con mesalazina 4 g/día en enfermedad leve, o prednisolona 40 mg/día en enfermedad moderada a severa, con reducción gradual durante 8 semanas, considerando azatioprina (1.5-2.5 mg/kg/día) como terapia adyuvante y ahorradora de esteroides desde el inicio dado el alto riesgo de recurrencia quirúrgica de esta localización. 1
Estratificación por Severidad
Enfermedad Leve
- Mesalazina en dosis altas (4 g/día) puede ser suficiente como terapia inicial 1
- Considerar terapia nutricional (dietas elementales o poliméricas) como alternativa si el paciente prefiere evitar corticosteroides 1
Enfermedad Moderada a Severa
- Prednisolona 40 mg/día vía oral es apropiada para pacientes con enfermedad moderada a severa, o aquellos que no respondieron a mesalazina 1
- La reducción debe ser gradual según severidad y respuesta del paciente, generalmente durante 8 semanas (la reducción rápida se asocia con recaída temprana) 1
- Budesonida 9 mg/día es apropiada para enfermedad ileocecal aislada con actividad moderada, aunque marginalmente menos efectiva que prednisolona 1
Enfermedad Severa
- Esteroides intravenosos (hidrocortisona 400 mg/día o metilprednisolona 60 mg/día) 1
- Metronidazol intravenoso concomitante es aconsejable, ya que puede ser difícil distinguir entre enfermedad activa y complicación séptica 1
Terapia Inmunomoduladora (Crítica en Yeyunoileítis)
La yeyunoileítis representa un fenotipo de alto riesgo que requiere manejo agresivo:
- Azatioprina 1.5-2.5 mg/kg/día o mercaptopurina 0.75-1.5 mg/kg/día deben usarse como terapia adyuvante y ahorradora de esteroides desde el inicio 1
- Advertencia importante: Su inicio de acción lento impide su uso como monoterapia 1
- La localización yeyunoileal es un factor de riesgo independiente para cirugía elevada y altas tasas de recurrencia quirúrgica 2
- Pacientes jóvenes con localización yeyunoileal y patrón estenosante tienen un hazard ratio de recurrencia quirúrgica 13 veces mayor, con tasas de recurrencia de 50% a 5 años y 70% a 10 años 2
Soporte Nutricional (Esencial en Yeyunoileítis)
La yeyunoileítis tiene un impacto significativo en el crecimiento y desarrollo, especialmente en niños:
- Dietas elementales o poliméricas son terapia adyuvante apropiada 1
- Nutrición parenteral total es terapia adyuvante apropiada en enfermedad fistulizante compleja 1
- La desnutrición es significativamente más frecuente en yeyunoileítis (39% vs 3% en controles) 3
- La terapia nutricional se asocia con mejoría en la talla en pacientes con enfermedad de intestino delgado proximal 4
Consideraciones Quirúrgicas
La cirugía debe considerarse tempranamente en yeyunoileítis:
- Estricturoplastia es una alternativa segura a la resección en enfermedad yeyunoileal, con resultados similares a corto y largo plazo 2
- Estricturoplastia convencional se aconseja cuando la longitud de la estenosis es <10 cm 2
- En enfermedad extensa con segmentos largos estenosados donde la resección comprometería la longitud efectiva del intestino delgado, pueden intentarse estricturoplastias no convencionales 2
- La cirugía puede ser apropiada como terapia primaria en pacientes con enfermedad ileocecal limitada 1
- 82% de pacientes con yeyunoileítis difusa requieren al menos una cirugía, y dos tercios requieren dos o más operaciones 5
Mantenimiento de Remisión
Cesación del tabaquismo es probablemente el factor más importante para mantener la remisión 1
Para reducir el riesgo de recaída:
- Azatioprina 1.5-2.5 mg/kg/día o mercaptopurina 0.75-1.5 mg/kg son efectivos, pero reservados como terapia de segunda línea por toxicidad potencial 1
- Mesalazina tiene beneficio limitado y es inefectiva en dosis <2 g/día, o para quienes necesitaron esteroides para inducir remisión 1
- Infliximab 5-10 mg/kg cada 8 semanas es efectivo en pacientes que respondieron a infusión inicial 1
Advertencias Críticas
- No usar corticosteroides a largo plazo - no son efectivos para mantenimiento 1
- Evitar infliximab en pacientes con síntomas obstructivos 1
- Monitorizar desnutrición agresivamente - es un signo revelador de yeyunoileítis 3
- Considerar inmunomoduladores tempranamente - la detección temprana y uso de inmunomoduladores puede disminuir la morbilidad asociada 6, 4
- Evaluar para otras causas de síntomas - sobrecrecimiento bacteriano, malabsorción de sales biliares, estenosis fibróticas, dismotilidad 1
Pronóstico
A pesar de la severidad inicial, el pronóstico a largo plazo es bueno con manejo apropiado. Después de un intervalo medio de 16 años desde el diagnóstico, 24 de 32 pacientes vivos están bien y sin síntomas 5. La tasa operatoria anual es más alta en los primeros 10 años (15%) y luego disminuye, sugiriendo que la enfermedad eventualmente se "quema" con el tiempo 5.