Tratamiento Empírico de la Neumonía Nosocomial
Para pacientes con neumonía nosocomial sin factores de riesgo para SARM y sin alto riesgo de mortalidad, use monoterapia con piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas, cefepime 2 g IV cada 8 horas, levofloxacino 750 mg IV diario, imipenem 500 mg IV cada 6 horas, o meropenem 1 g IV cada 8 horas 1.
Estratificación por Riesgo y Selección de Antibióticos
El tratamiento empírico debe estratificarse según tres factores críticos: riesgo de mortalidad, factores de riesgo para SARM, y uso previo de antibióticos intravenosos 1.
Pacientes de Bajo Riesgo (Sin Factores de Riesgo para SARM)
Para pacientes sin los siguientes factores de riesgo:
- Uso de antibióticos IV en los últimos 90 días
- Unidad con prevalencia de SARM >20% o desconocida
- Alto riesgo de mortalidad (soporte ventilatorio por neumonía o shock séptico)
Elija UNO de los siguientes agentes en monoterapia 1:
- Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas
- Cefepime 2 g IV cada 8 horas
- Levofloxacino 750 mg IV diario
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas
Pacientes con Factores de Riesgo para SARM (Sin Alto Riesgo de Mortalidad)
Si el paciente tiene factores de riesgo para SARM pero no está en shock séptico ni requiere soporte ventilatorio, agregue cobertura para SARM a uno de los agentes antipseudomonas 1:
Agente antipseudomonas (elija UNO):
- Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas
- Cefepime o ceftazidima 2 g IV cada 8 horas
- Levofloxacino 750 mg IV diario o ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas o meropenem 1 g IV cada 8 horas
- Aztreonam 2 g IV cada 8 horas
MÁS cobertura para SARM (elija UNO) 1:
- Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (objetivo: nivel valle 15-20 mg/mL; considere dosis de carga de 25-30 mg/kg IV × 1 en enfermedad grave)
- Linezolid 600 mg IV cada 12 horas
Pacientes de Alto Riesgo de Mortalidad o Antibióticos IV Previos
Para pacientes con shock séptico, soporte ventilatorio por neumonía, o antibióticos IV en los últimos 90 días, use terapia combinada de doble cobertura 1:
DOS agentes antipseudomonas (evite dos betalactámicos):
- Un betalactámico: piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas, cefepime/ceftazidima 2 g IV cada 8 horas, imipenem 500 mg IV cada 6 horas, o meropenem 1 g IV cada 8 horas
- MÁS un segundo agente: fluoroquinolona (levofloxacino 750 mg IV diario o ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas), aminoglucósido (amikacina 15-20 mg/kg IV diario, gentamicina 5-7 mg/kg IV diario, o tobramicina 5-7 mg/kg IV diario), o aztreonam 2 g IV cada 8 horas
MÁS cobertura para SARM:
- Vancomicina o linezolid (dosis como arriba) 1
Consideraciones Críticas
Cobertura para SARM vs SAMS
La decisión de cubrir SARM debe basarse en el umbral del 20% de prevalencia en la unidad específica donde está el paciente, no en el hospital completo 1. Si no se cubre SARM empíricamente, debe incluirse cobertura para SAMS con los agentes mencionados (piperacilina-tazobactam, cefepime, levofloxacino, imipenem o meropenem) 1.
Elección entre Vancomicina y Linezolid
Ambos son igualmente efectivos para SARM 1. La elección debe guiarse por:
- Función renal (vancomicina requiere ajuste)
- Recuento celular (linezolid puede causar trombocitopenia)
- Uso de inhibidores de recaptación de serotonina (contraindicación relativa para linezolid)
- Costo
Patógenos Gramnegativos Resistentes
Para pacientes con enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis quística) o tinción de Gram con predominio de bacilos gramnegativos, se recomiendan dos agentes antipseudomonas 1.
Duración y Desescalada
Las guías europeas más recientes (2017) recomiendan desescalar a monoterapia una vez disponibles los cultivos, manteniendo terapia combinada solo para patógenos extremadamente resistentes (XDR/PDR) 2. La duración típica es de 7-8 días en pacientes estables 3, 4.
Errores Comunes a Evitar
- No usar aminoglucósidos en monoterapia para Pseudomonas aeruginosa 1
- No usar dos betalactámicos simultáneamente en terapia combinada 1
- No omitir cobertura para SAMS si no se cubre SARM empíricamente 1
- Basar el tratamiento en el antibiograma local, no en recomendaciones genéricas 1, 5
El tratamiento inapropiado inicial es uno de los factores pronósticos más importantes en neumonía nosocomial 5, 6, por lo que la selección empírica adecuada basada en factores de riesgo individuales y epidemiología local es fundamental para reducir mortalidad y morbilidad.