Conduta na Ingestão de 5 Comprimidos de Fluoxetina
A ingestão de 5 comprimidos de fluoxetina geralmente resulta em toxicidade leve e autolimitada, requerendo principalmente cuidados de suporte, monitorização cardíaca contínua por pelo menos 24-48 horas, e observação prolongada devido à meia-vida extremamente longa da fluoxetina e seu metabólito ativo.
Avaliação Inicial e Estratificação de Risco
A dose total ingerida determina o risco. Assumindo comprimidos de 20mg (dose padrão), 5 comprimidos = 100mg. Esta dose está abaixo das ingestões massivas relatadas (até 8 gramas com recuperação), mas requer vigilância 1.
Sinais clínicos a monitorar imediatamente:
- Taquicardia (sintoma mais comum em overdose)
- Sonolência ou alteração do estado mental
- Tremores
- Náuseas/vômitos
- Convulsões (complicação grave mas rara)
- Prolongamento do intervalo QTc no ECG 2, 3
Protocolo de Manejo
1. Descontaminação Gastrointestinal
- Carvão ativado deve ser administrado se o paciente apresentar-se dentro de 1-2 horas da ingestão e estiver alerta com via aérea protegida 1
- Lavagem gástrica com tubo orogástrico de grande calibre pode ser considerada se realizada precocemente após ingestão significativa, com proteção adequada de via aérea 1
- Não induzir êmese - contraindicado 1
2. Monitorização Cardiovascular Obrigatória
ECG seriado é essencial - realizar imediatamente e repetir a cada 4-6 horas nas primeiras 24 horas, depois diariamente até 48-72 horas 2:
- Avaliar intervalo QTc (risco de Torsades de Pointes)
- Um caso documentou normalização do QTc em 22 horas, seguido de Torsades de Pointes fatal entre 36-40 horas após admissão 2
- Armadilha crítica: A normalização inicial do ECG não exclui toxicidade tardia
3. Monitorização Laboratorial
- Níveis séricos de fluoxetina (terapêutico: 91-302 ng/mL; norfluoxetina: 72-258 ng/mL) 4
- Creatina quinase (risco de rabdomiólise em síndrome serotoninérgica)
- Eletrólitos, especialmente magnésio (para prevenção/tratamento de arritmias)
4. Vigilância para Síndrome Serotoninérgica
Critérios clínicos a observar:
- Hipertermia (pode persistir até 10 dias) 4
- Hipertonia/rigidez muscular
- Agitação persistente
- Hiperreflexia, clônus
- Alterações autonômicas (taquicardia, hipertensão, diaforese)
Se síndrome serotoninérgica desenvolver:
- Ciproheptadina (antagonista serotoninérgico) - considerar se sintomas graves 4
- Sedação agressiva pode ser necessária (propofol, fentanil)
- Resfriamento externo para hipertermia
- Casos graves podem requirir intubação e bloqueio neuromuscular 5
5. Manejo de Convulsões
- Diazepam IV é tratamento de primeira linha se convulsões ocorrerem 1, 3
- Convulsões geralmente respondem prontamente a benzodiazepínicos
6. Tratamento de Arritmias
- Torsades de Pointes: Sulfato de magnésio IV imediatamente 2
- Manter magnésio sérico em níveis supranormais profilaticamente se QTc prolongado
- Correção de outros eletrólitos (potássio, cálcio)
Considerações Farmacocinéticas Críticas
A fluoxetina tem farmacocinética única que prolonga o risco:
- Meia-vida da fluoxetina: ~7 dias
- Meia-vida da norfluoxetina (metabólito ativo): até 17,5 dias 4
- Norfluoxetina inibe CYP2D6, que metaboliza fluoxetina (auto-inibição)
- Implicação clínica: Toxicidade pode ser prolongada e manifestar-se tardiamente, mesmo com dose única 4, 2
Duração da Internação
Hospitalização mínima recomendada: 24-48 horas com monitorização cardíaca contínua 2. Casos com síndrome serotoninérgica podem requerer internação prolongada (até 19 dias documentado) 4.
Critérios para alta:
- Assintomático por pelo menos 24 horas
- ECG normal e QTc < 500ms
- Ausência de sinais de síndrome serotoninérgica
- Avaliação psiquiátrica completa (ingestão intencional)
Contraindicações Absolutas
- Flumazenil está contraindicado - não há papel para antagonistas benzodiazepínicos em overdose de fluoxetina 6
- Diálise, diurese forçada, hemoperfusão são ineficazes devido ao grande volume de distribuição 1
Contato com Centro de Toxicologia
Considerar contato com centro de intoxicações regional para orientação específica do caso, especialmente se 6:
- Ingestão concomitante de múltiplas drogas
- Sintomas cardiovasculares ou neurológicos
- Dúvidas sobre manejo
Nota importante: A maioria dos casos de overdose de fluoxetina isolada resulta em sintomas menores e autolimitados 7, mas a vigilância prolongada é mandatória devido ao risco de complicações tardias potencialmente fatais 2.