Trouvailles IRM cérébrales dans les différents types de méningite
L'IRM cérébrale avec contraste et séquences de diffusion (DWI) est l'examen de choix pour évaluer les méningites et leurs complications, démontrant une sensibilité et spécificité supérieures au scanner, bien que les images puissent initialement être normales dans 10-47% des cas selon la modalité utilisée 1, 2, 3.
Approche algorithmique selon le type de méningite
Méningite bactérienne aiguë
Les trouvailles IRM varient selon l'agent pathogène et le stade de la maladie:
Signes généraux:
- Rehaussement leptoméningé (78% des cas avec contraste) - le signe le plus sensible 3, 4
- Hydrocéphalie (18-32% des cas) 2, 4
- Collections sous-durales (35%) 4
- Ventriculite avec rehaussement épendymaire 3, 4
Patterns spécifiques par pathogène:
Streptococcus (incluant pneumocoque): Infarctus étendus (41% des cas) - beaucoup plus fréquents qu'avec d'autres organismes, souvent multiples et bilatéraux avec atteinte vasculitique 4, 5. Le rehaussement peut être diffus, épais et nodulaire 6.
E. coli: Ventriculomégalie marquée (64% vs 22% pour streptocoque), prédominance chez les nouveau-nés (âge moyen 1.2 mois) 4
Serratia: Abcès parenchymateux volumineux (100% des cas dans une série) 4
Méningocoque: Nécrose corticale occipitale caractéristique 4
Séquences clés à obtenir:
- T1 avec contraste (gadolinium) pour le rehaussement méningé
- DWI pour détecter les infarctus précoces, la ventriculite et différencier abcès de néoplasie 1, 7
- SWI pour identifier microhémorragies et thrombose veineuse 7
Méningite tuberculeuse
Pattern caractéristique:
- Rehaussement leptoméningé focal et basal (prédominance au niveau de la base du crâne) 6
- Lésions parenchymateuses associées (tuberculomes) 6
- Hydrocéphalie communicante fréquente
- Infarctus vasculaires (territoire des perforantes)
Méningite cryptococcique (patients non-VIH)
L'IRM est anormale dans 90% des cas (contrairement au scanner normal dans 47%) 2:
- Lésions caractéristiques des noyaux gris centraux (24%) représentant des espaces périvasculaires dilatés (gélatineux) 2
- Infarctus des noyaux gris centraux avec restriction de diffusion (38%) 2
- Lésions rehaussées après contraste (22% dans les noyaux gris, 22% ailleurs) - représentant des masses de cryptocoques et cellules inflammatoires 2
- Rehaussement méningé (56%), épendymaire (24%), plexus choroïde (11%) 2
- Hydrocéphalie (18%) - attention: peut survenir sans hypertension intracrânienne détectée cliniquement 2
Piège important: L'absence de contraste (observée dans 11/44 cas d'une étude) limite considérablement la détection des lésions 2.
Méningite virale (VIH)
- Rehaussement leptoméningé diffus avec pattern "pseudocisternogramme" caractéristique 6
- Généralement moins de complications parenchymateuses que les méningites bactériennes
Encéphalite herpétique (HSV)
Bien que techniquement une encéphalite, souvent associée à une méningite:
- Œdème et hémorragie des lobes temporaux - quasi pathognomonique si bilatéral 1
- Hypodensité T1, rehaussement non homogène
- Anomalies IRM dans >90% des cas confirmés par PCR du LCR 1
- DWI supérieure pour détecter les anomalies précoces 1
Encéphalites à flavivirus et virus équin de l'Est
- Lésions mixtes ou hypodenses T1 dans thalamus, noyaux gris centraux et mésencéphale 1
- Hyperintensité T2 et FLAIR caractéristique de ces régions 1
Encéphalite à entérovirus 71
- Lésions hyperintenses T2 et FLAIR localisées au mésencéphale, pont et bulbe 1
Séquences avancées et leur utilité
DWI (diffusion): Essentielle pour distinguer abcès (restriction) de néoplasie, détecter ventriculite précoce, cérébrite et infarctus 1, 7, 3
SWI (susceptibilité): Détecte microhémorragies, thrombose veineuse et complications vasculaires 7
Perfusion et spectroscopie (MRS): Différencient infections de néoplasies, particulièrement utiles chez l'immunodéprimé 7
Pièges cliniques à éviter
Ne pas se rassurer par une IRM normale: 10% des IRM peuvent être normales initialement dans les méningites confirmées 2, 3
La sensibilité diminue après 10 jours: L'IRM est plus sensible dans les premiers jours de présentation 3
Toujours administrer le contraste: L'absence de gadolinium réduit drastiquement la sensibilité diagnostique 2
Imagerie avant ponction lombaire uniquement si: Signes neurologiques focaux, papillœdème, convulsions continues, ou GCS ≤12 8 - sinon retarde inutilement le traitement
L'hydrocéphalie cryptococcique peut être asymptomatique: Ne pas exclure l'hypertension intracrânienne basée uniquement sur l'examen clinique 2