Avaliação de Sangue Espesso e Placas de Aterosclerose em Paciente com Colesterol Elevado
Para avaliar adequadamente um paciente com colesterol elevado quanto à presença de aterosclerose e risco cardiovascular, solicite um perfil lipídico completo em jejum (colesterol total, LDL-C, HDL-C, triglicerídeos e colesterol não-HDL) e considere escore de cálcio coronariano (CAC) ou ultrassom de carótidas com avaliação de placas para estratificação de risco em casos de risco intermediário.
Exames Laboratoriais Essenciais
Perfil Lipídico Completo
O primeiro passo é realizar um perfil lipídico em jejum (mínimo 8 horas) que deve incluir 1, 2, 3:
- Colesterol total
- LDL-colesterol (colesterol "ruim")
- HDL-colesterol (colesterol "bom")
- Triglicerídeos
- Colesterol não-HDL (calculado: colesterol total - HDL-C)
O colesterol não-HDL é particularmente importante pois reflete toda a carga aterogênica de partículas, incluindo lipoproteínas ricas em triglicerídeos 4. Nota importante: Não existe exame de sangue que meça diretamente se o "sangue está grosso" - essa é uma expressão popular que geralmente se refere à viscosidade sanguínea ou ao risco de trombose, mas o que realmente importa para aterosclerose é o perfil lipídico.
Exames Complementares para Estratificação de Risco
Além do perfil lipídico básico, solicite 1, 2, 3:
- Hemograma completo (avaliar hemoglobina)
- Creatinina com estimativa de função renal
- Glicemia de jejum e HbA1c (avaliar diabetes)
- Função tireoidiana (pelo menos uma vez)
Biomarcadores Adicionais (Casos Selecionados)
Em situações específicas, considere 2, 5, 6:
Lipoproteína(a) [Lp(a)]: Indicado se história familiar de doença cardiovascular prematura (homens <55 anos, mulheres <65 anos), aterosclerose inexplicada, ou Lp(a) elevada conhecida em familiares. Valores ≥50 mg/dL ou ≥125 nmol/L são considerados fator de risco aumentado 5, 6.
Proteína C-reativa ultrassensível (PCR-us): Valores ≥2.0 mg/L indicam inflamação e risco aumentado 5, 6.
Apolipoproteína B (ApoB): Considerar se triglicerídeos ≥200 mg/dL. Valores ≥130 mg/dL constituem fator de risco 2, 6.
Armadilha comum: Não solicite esses biomarcadores de rotina para todos os pacientes - reserve para casos com história familiar significativa ou aterosclerose inexplicada 2.
Exames de Imagem para Detectar Placas de Aterosclerose
Escore de Cálcio Coronariano (CAC) - Primeira Escolha
O escore de cálcio coronariano por tomografia computadorizada é o melhor exame isolado para avaliar aterosclerose subclínica e estratificar risco 2, 5:
Vantagens:
- Baixa radiação (~1 mSv, similar a mamografia bilateral)
- Rápido (10-15 minutos)
- Melhor desempenho para reclassificação de risco (melhora C-statistic ~0.05, NRI ~0.60) 5
- Superior ao ultrassom de carótidas em estudos comparativos 5
- CAC = 0: Risco baixo, pode evitar ou adiar terapia agressiva com estatinas
- CAC >100 ou >percentil 75 para idade/sexo/raça: Risco alto, tratar agressivamente
- CAC >300-400 AU: Risco muito alto, equivalente a prevenção secundária
Indicação principal: Pacientes em risco intermediário (2 fatores de risco cardiovascular, risco de 10 anos entre 10-20%) onde há dúvida sobre iniciar estatina 2, 5.
Ultrassom de Carótidas com Avaliação de Placas - Alternativa
Quando não houver acesso à tomografia multicorte, utilize ultrassom de carótidas 2:
O que avaliar:
- Presença de placas carotídeas: Mais útil que espessura íntima-média isolada
- Estenose carotídea significativa: Rara, mas indica alto risco
Limitação importante: A medida isolada da espessura íntima-média (IMT) tem valor preditivo insuficiente na prática clínica devido à variabilidade de medição 2. Foque na detecção de placas, não apenas na espessura.
Angiotomografia Coronariana - Não Recomendada de Rotina
Não está indicada em pacientes assintomáticos com dislipidemia para avaliar aterosclerose subclínica, exceto em circunstâncias incomuns 2. Reserve para investigação de doença coronariana estável sintomática em pacientes de risco intermediário.
Algoritmo de Decisão Prática
Todos os pacientes com colesterol elevado: Perfil lipídico completo em jejum + exames básicos (hemograma, creatinina, glicemia/HbA1c, TSH)
Pacientes de alto risco (≥3 fatores de risco, diabetes, doença renal crônica): Iniciar tratamento intensivo sem necessidade de imagem adicional
Pacientes de risco intermediário (2 fatores de risco, risco 10-20% em 10 anos): Considerar escore de cálcio coronariano para decisão sobre intensidade do tratamento 2, 5
História familiar forte de doença cardiovascular prematura: Adicionar Lp(a) ao perfil inicial 5, 6
Sem acesso a CAC: Ultrassom de carótidas com avaliação de placas como alternativa 2
Cuidados Importantes
Não confunda "sangue grosso" com aterosclerose: São conceitos diferentes. O perfil lipídico avalia risco de formação de placas, não viscosidade sanguínea.
Repita o perfil lipídico: Para decisões sobre tratamento farmacológico, obtenha média de pelo menos 2 perfis lipídicos em jejum com intervalo de 2 semanas a 3 meses 7.
CAC zero não significa risco zero: Mas tem forte valor preditivo negativo para eventos cardiovasculares 5.
Evite exames desnecessários: Biomarcadores como PCR-us, Lp(a) e ApoB devem ser reservados para casos selecionados, não solicitados rotineiramente 2.