In a 71-year-old woman with hypertension and end-stage renal disease (chronic kidney disease stage V) who has episodic hypotension, somnolence, and confusion, what are the possible diagnoses?

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Possíveis Diagnósticos em Paciente com DRC V e Episódios de Hipotensão, Sonolência e Confusão Mental

A paciente provavelmente apresenta hipotensão intradialítica (se em hemodiálise) ou encefalopatia urêmica, sendo essas as causas mais comuns de sintomas neurológicos episódicos em DRC estágio V, embora outras etiologias graves devam ser excluídas.

Diagnósticos Principais a Considerar

1. Hipotensão Intradialítica (HDI)

Se a paciente está em hemodiálise, a HDI é extremamente provável 1. Esta condição:

  • Ocorre em aproximadamente 25% de todas as sessões de HD
  • É mais comum em pacientes idosos (≥65 anos), diabéticos, com doença cardiovascular, hipoalbuminemia e pressão sistólica pré-diálise <100 mmHg 1
  • Manifesta-se com: tontura, desmaio, náusea, desconforto abdominal, ansiedade, e pode causar eventos isquêmicos cerebrais 1
  • Complicações cardiovasculares incluem: eventos isquêmicos (cardíacos ou neurológicos), arritmias, trombose de acesso vascular 1

Fatores de risco específicos nesta paciente:

  • Idade de 71 anos (>65 anos é fator de risco)
  • Hipertensão prévia (pode ter disfunção autonômica)
  • Possível uso de anti-hipertensivos inadequadamente ajustados 1

2. Encefalopatia Urêmica

Em pacientes com DRC V não adequadamente dialisados ou com diálise insuficiente 2:

  • Causa alterações neuroquímicas que resultam em confusão mental e sonolência
  • Pode envolver gânglios da base, substância branca e regiões corticais/subcorticais na neuroimagem 2
  • Reversível com diálise adequada

3. Síndrome de Desequilíbrio da Diálise

Complicação rara mas importante em pacientes em HD 2:

  • Ocorre principalmente após início de diálise ou mudanças bruscas na prescrição
  • Manifesta-se com alterações de consciência, confusão, sonolência
  • Neuroimagem mostra alterações bilaterais e difusas da substância branca 2

4. Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível (PRES)

Particularmente relevante em DRC V 3, 2:

  • Causada por hipertensão não controlada (comum em pacientes não aderentes ao tratamento)
  • Em pacientes com DRC, frequentemente envolve localizações atípicas (gânglios da base bilaterais) e volumes maiores comparado a pacientes sem disfunção renal 2
  • Apresenta-se com: cefaleia, alteração de consciência, distúrbios visuais, convulsões 3
  • Reversível com controle pressórico e diálise adequada 3

5. Hipotensão Ortostática/Disfunção Autonômica

Comum em DRC V 1:

  • Definida como queda de ≥15 mmHg na sistólica e ≥10 mmHg na diastólica após 2 minutos em pé 1
  • Pacientes com DRC têm reatividade vascular defeituosa 1
  • Pode ser assintomática ou causar sintomas cerebrais de hipóxia 1

6. Hipoglicemia

Especialmente se diabética 4:

  • Pacientes com DRC V têm risco aumentado de hipoglicemia devido a: falha da gliconeogênese renal, clearance prejudicado de insulina, degradação defeituosa de insulina pela uremia, captação aumentada de glicose pelos eritrócitos durante HD 4
  • Excursões glicêmicas amplas são frequentes 4

Abordagem Diagnóstica Algorítmica

Passo 1: Determinar o timing dos sintomas

  • Durante/após HD → Pensar em HDI, síndrome de desequilíbrio
  • Independente de HD → Pensar em encefalopatia urêmica, PRES, hipotensão crônica

Passo 2: Avaliar pressão arterial

  • Medir PA em pé e deitada (avaliar hipotensão ortostática) 1
  • PA muito elevada + sintomas neurológicos → PRES 3
  • PA baixa persistente → Hipotensão crônica, ajustar anti-hipertensivos 5

Passo 3: Avaliar adequação dialítica (se em HD)

  • Kt/V, ureia pré e pós-diálise
  • Taxa de ultrafiltração (>13 mL/kg/h aumenta risco de HDI) 6
  • Ganho de peso interdialítico 1

Passo 4: Exames laboratoriais urgentes

  • Ureia, creatinina (avaliar adequação dialítica)
  • Glicemia capilar (excluir hipoglicemia) 4
  • Eletrólitos (sódio, potássio)
  • Albumina (hipoalbuminemia é fator de risco para HDI) 1

Passo 5: Neuroimagem se:

  • Sintomas persistentes ou progressivos
  • Suspeita de PRES (hipertensão grave + sintomas neurológicos) 3
  • Déficits neurológicos focais
  • Primeira apresentação ou mudança no padrão dos sintomas

Armadilhas Comuns a Evitar

  1. Não assumir que hipotensão é apenas "efeito colateral" da diálise - pode indicar prescrição inadequada ou doença cardiovascular subjacente 1

  2. Não usar apenas PA pré ou pós-diálise isoladamente - nenhuma é boa preditora da PA interdialítica; considerar monitorização ambulatorial se disponível 1

  3. Não ignorar medicações anti-hipertensivas - devem ser ajustadas ou suspensas em pacientes com hipotensão recorrente 5. Considerar dialabilidade das medicações 1

  4. Não confiar apenas em HbA1c para avaliar controle glicêmico em DRC V - é prejudicada por condições associadas à DRC; considerar albumina glicada ou monitorização contínua de glicose 4

  5. Não descartar PRES apenas porque a PA não está extremamente elevada - em DRC, PRES pode ocorrer com elevações modestas da PA 2

Manejo Imediato

Para HDI (durante/após diálise):

  • Posição de Trendelenburg
  • Bolus de salina para PA sistólica 100-110 mmHg 1
  • Avaliar sinais de hipotensão ortostática antes da alta 1
  • Ajustar prescrição: reduzir taxa de UF, aumentar tempo de diálise, modelagem de temperatura do dialisato 1

Para encefalopatia urêmica:

  • Intensificar diálise (mais frequente ou mais longa) 3

Para PRES:

  • Controle pressórico agressivo (5 classes de anti-hipertensivos podem ser necessárias) 3
  • Diálise mais frequente 3
  • Considerar anticonvulsivantes se convulsões presentes 3

Para hipotensão crônica:

  • Reduzir ou suspender anti-hipertensivos 5
  • Liberalizar ingestão de sal 6
  • Ajustar prescrição de diálise (reduzir UF, omitir trocas em DP) 6

References

3
Research

Posterior reversible encephalopathy syndrome-an under recognized manifestation of Chronic Kidney Disease.

Indian journal of critical care medicine : peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 2013

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