What is the appropriate initial management for an adult with pulling pain in the medial arch behind the ball of the foot, assuming no red-flag history?

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Ziehende Schmerzen mediales Fußgewölbe hinter dem Ballen

Bei ziehenden Schmerzen im medialen Fußgewölbe hinter dem Ballen sollten Sie zunächst eine konservative Behandlung mit Unterstützung des medialen Längsgewölbes und exzentrischen Übungen beginnen, nachdem Sie klinisch eine Tibialis-posterior-Tendinopathie ausgeschlossen haben.

Diagnostischer Ansatz

Die Schmerzlokalisation im medialen Fußgewölbe hinter dem Ballen deutet primär auf zwei Hauptdiagnosen hin:

Tibialis-posterior-Tendinopathie

  • Klinische Zeichen: Mediale Knöchelschmerzen, Pes-planovalgus-Deformität, positives "Too-many-toes"-Zeichen 1
  • Der Tibialis-posterior-Sehne ist der wichtigste dynamische Stabilisator des medialen Längsgewölbes 1
  • Diese Diagnose wird häufig von Hausärzten übersehen 1

Nervenkompression des medialen plantaren Nervs

  • Klinische Zeichen: Schmerzen im medialen Mittelfuß mit Brennen, Kribbeln oder Taubheit 2
  • Diese Nervenkompression wird oft als Plantarfasziitis fehldiagnostiziert 2
  • Positiver passiver Dehnungstest des Tibialis anterior kann hilfreich sein 1

Initiale Bildgebung

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Fußes sind die erste bildgebende Untersuchung bei chronischen Fußschmerzen unklarer Ätiologie 3. Die ACR Appropriateness Criteria (2020) empfehlen:

  • Röntgen kann verschiedene Ursachen chronischer Fußschmerzen unterscheiden 3
  • MRT, CT und Knochenszintigraphie werden NICHT als erste bildgebende Untersuchung empfohlen 3
  • Ultraschall ist normalerweise nicht als erste Untersuchung indiziert, kann aber bei hohem klinischem Verdacht auf Sehnenprobleme durchgeführt werden 3

Konservative Behandlung

Erstlinientherapie (3-6 Monate)

  • Unterstützung des medialen Längsgewölbes durch Einlagen 1
  • Physiotherapie mit Fokus auf exzentrische Übungen 1
  • Bei Peronealsehnenproblemen: lateral gepostete Orthesen 1
  • Bei Tibialis-anterior-Tendinopathie: initiale Immobilisation, dann progressive Sehnenbelastung 1

Wichtige Fallstricke

  • Verwechslung mit Plantarfasziitis vermeiden - diese verursacht typischerweise plantaren Fersenschmerz, besonders bei den ersten Schritten am Morgen 4, 5
  • Nervenkompressionen werden häufig übersehen, wenn keine neurologischen Symptome (Brennen, Kribbeln) aktiv erfragt werden 2
  • Peronealsehnenstörungen werden oft mit lateralen Knöchelverstauchungen verwechselt 1

Chirurgische Optionen

Operative Behandlung sollte erst nach 3-6 Monaten erfolgloser konservativer Therapie erwogen werden 1:

  • Bei Tibialis-posterior-Tendinopathie: stadienabhängige chirurgische Verfahren 1
  • Bei Nervenkompression des medialen plantaren Nervs: externe Neurolyse mit exzellenten Schmerzlinderungsergebnissen in 9 von 9 Patienten 2
  • Bei Tibialis-anterior-Tendinopathie: chirurgisches Debridement 1

Differentialdiagnosen ausschließen

Prüfen Sie auch:

  • Stressfrakturen: progressiv zunehmende Schmerzen nach Aktivitätssteigerung 4
  • Tarsaltunnelsyndrom: mediale Mittelfußschmerzen bei prolongierter Gewichtsbelastung 4
  • Accessory navicular syndrome: kann mit Arthroereisis behandelt werden 6

References

1
Research

Tendinopathies of the Foot and Ankle.

American family physician, 2022

2
Research

Midarch Foot Pain: Entrapment Neuropathy of the Distal Medial Plantar Nerve and Its Branches.

Journal of the American Podiatric Medical Association, 2021

3
Guideline

acr appropriateness criteria® chronic foot pain.

Journal of the American College of Radiology, 2020

4
Research

Heel Pain: Diagnosis and Management.

American family physician, 2018

5
Research

Diagnosing heel pain in adults.

American family physician, 2004

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