Hemotórax Masivo: Definición y Manejo de Emergencia
Definición
El hemotórax masivo se define como una pérdida sanguínea rápida mayor a 1500 mL en la cavidad torácica 1. Esta es una condición potencialmente mortal que requiere reconocimiento inmediato y tratamiento urgente 1.
Presentación Clínica
Los hallazgos clínicos incluyen:
- Inestabilidad hemodinámica
- Hipotensión y taquicardia
- Desviación traqueal
- Distensión venosa yugular
- Cianosis
- Insuficiencia respiratoria hasta paro cardíaco 1
Manejo de Emergencia: Algoritmo Estructurado
1. Reconocimiento Temprano y Descompresión Inmediata
El hemotórax masivo requiere reconocimiento temprano, descompresión inmediata y restauración sanguínea 1. Esta es la prioridad absoluta para prevenir mortalidad.
2. Drenaje con Tubo Torácico de Gran Calibre
- Colocar inmediatamente un tubo torácico de gran calibre (28Fr-40Fr) 1
- No hay diferencias significativas en catéteres mayores de 32Fr 1
- En pacientes traumáticos inestables, drenar con tubo torácico grande independientemente de la dimensión 1
Advertencia crítica: Tubos de menor calibre pueden causar menos dolor pero dejan hemotórax residual con mayor riesgo de empiema, especialmente si el residual es >300 cc 1.
3. Reanimación Simultánea
- Iniciar transfusión de sangre y líquidos para estabilizar la circulación
- Neutralizar, reducir o suspender anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios 2
4. Criterios para Cirugía de Emergencia
La cirugía está indicada en las siguientes situaciones 1:
- Inestabilidad hemodinámica por sangrado torácico
- Pérdida sanguínea >1500 mL en 24 horas
- Pérdida >200 mL/hora durante 3 horas consecutivas (en ausencia de otras causas de sangrado)
Precaución importante: El débito del tubo torácico por sí solo puede ser engañoso, por lo que el monitoreo clínico estrecho es obligatorio 1.
5. Consideraciones Especiales
En Trauma Penetrante Central
Si persiste hemotórax residual a pesar del drenaje, debe descartarse lesión cardíaca (típicamente del lado derecho) con laceración pericárdica y descompresión hacia el hemitórax ipsilateral 1.
Uso de Succión
La succión continua a baja presión después de trauma torácico penetrante ayuda a:
- Evacuar sangre
- Aumentar expansión pulmonar
- Reducir empiema
- Prevenir hemotórax coagulado 1
6. Profilaxis Antibiótica
Está indicada en:
- Todos los pacientes sometidos a manejo operatorio
- Drenaje de hemotórax retenido 1
7. Opciones Quirúrgicas según Estabilidad
Paciente Inestable
- Toracotomía de emergencia para hemostasia
- La toracotomía anterior-paraesternal en posición supina tiene ventaja de acceso rápido y buena visualización 2
Paciente Estable con Sangrado Persistente
- Considerar procedimientos endovasculares si la TC contrastada identifica la fuente 2
- Cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) o cirugía abierta ocasional para hemotórax residual o sangrado 1
8. REBOA (Oclusión Endovascular con Balón de la Aorta)
En caso de hemorragia masiva del torso, REBOA puede estar indicado antes de abrir el tórax para cirugía de control de daños 1.
Contraindicación importante: El uso de REBOA generalmente NO está indicado en presencia de trauma torácico con hemorragia intratorácica mayor y/o taponamiento pericárdico 1.
Objetivo del Tratamiento
La evacuación completa de cualquier hemotórax debe asegurarse 1. No existen datos sobre la cantidad segura de sangre residual, por lo que las condiciones del paciente y pulmonares deben considerarse siempre al dirigir las acciones subsecuentes 1.
Trampas Comunes a Evitar
- No usar tubos de calibre pequeño en hemotórax masivo (riesgo de hemotórax residual y empiema)
- No confiar únicamente en el débito del tubo para decisiones quirúrgicas
- No olvidar descartar lesión cardíaca en trauma penetrante central con hemotórax persistente
- No usar trombolíticos en cavidad pleural (se asocia con retraso en resolución, mayor costo y complicaciones en pacientes traumatizados) 1