Documentación Correcta en Historia Clínica: "Mareo" vs Síntomas Específicos
En la historia clínica NO se debe documentar simplemente "paciente refiere sensación de mareo" - esta terminología es demasiado vaga y puede llevar a errores diagnósticos graves. En su lugar, debe documentarse el síntoma específico que el paciente describe: vértigo (sensación rotatoria), desequilibrio, presíncope, o aturdimiento inespecífico 1.
Por Qué "Mareo" es Inadecuado
Las guías de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2020) son explícitas sobre este problema crítico 1:
- "Mareo" (dizziness) es un término impreciso que los pacientes usan para describir múltiples síntomas diferentes con etiologías completamente distintas
- La Sociedad Bárány define "dizziness" como sensación de orientación espacial alterada SIN sensación falsa de movimiento
- Usar este término vago puede resultar en historia no confiable que lleva a mal diagnóstico y manejo inadecuado del problema 1
Cómo Documentar Correctamente
Paso 1: Caracterizar el Síntoma Específico
Debe interrogar y documentar cuál de estos cuatro tipos describe el paciente 2, 3:
- Vértigo: Falsa sensación de auto-movimiento o que el entorno gira/fluye (sensación rotatoria específica) 1
- Desequilibrio: Inestabilidad de la marcha sin sensación rotatoria
- Presíncope: Sensación de casi desmayo o pérdida de consciencia inminente
- Aturdimiento inespecífico: Sensación vaga que no encaja en las categorías anteriores
Paso 2: Documentar Características Temporales y Desencadenantes
La documentación debe incluir 1:
- Inicio: ¿Espontáneo o provocado?
- Duración: ¿Segundos, minutos, horas, o todo el día?
- Desencadenantes posicionales: ¿Provocado por cambios de posición de la cabeza?
- Síntomas asociados:
- Otológicos: hipoacusia fluctuante, tinnitus, plenitud aural
- Autonómicos: palidez, sudoración, náusea
- Neurológicos: alteraciones visuales, disfagia, disfonía
- Caídas o "drop attacks"
Paso 3: Excluir Síntomas que NO son Vértigo
Documentar explícitamente si el paciente presenta 1, 4:
- Pérdida de consciencia (NUNCA es síntoma de enfermedad de Ménière)
- Dolor en cuello/hombros ("coat hanger pain" sugiere hipotensión ortostática)
- Palpitaciones (pueden indicar taquiarritmia vs activación autonómica)
Ejemplo de Documentación Correcta vs Incorrecta
❌ Incorrecto:
"Paciente refiere sensación de mareo"
✅ Correcto:
"Paciente refiere episodios de vértigo rotatorio verdadero (sensación de que la habitación gira) de inicio espontáneo, duración 20 minutos, asociado con náusea, sudoración y tinnitus en oído derecho. Sin pérdida de consciencia. Sin desencadenante posicional. Frecuencia: 2-3 episodios por semana en último mes."
Trampa Común a Evitar
Pacientes ancianos con enfermedad vestibular de larga evolución pueden no manifestar vértigo franco sino presentar "mareo vago" o alteración vestibular inespecífica 1. En estos casos, documentar: "Paciente anciano con historia de [condición vestibular] refiere episodios de alteración vestibular descrita como [descripción exacta del paciente], sin vértigo rotatorio franco, consistente con presentación atípica de enfermedad vestibular crónica."
Implicaciones Clínicas Críticas
La diferenciación precisa en la documentación es esencial porque 1, 2:
- Vértigo verdadero sugiere disfunción del oído interno o vías vestibulares centrales
- Presíncope sugiere causas cardiovasculares o hipotensión ortostática
- Desequilibrio sugiere causas neurológicas centrales o neuropatía periférica
- Documentación vaga impide diagnóstico diferencial apropiado entre condiciones con morbimortalidad muy diferente (ej: VPPB benigno vs stroke vertebrobasilar)
La precisión en la documentación inicial determina la ruta diagnóstica completa y puede prevenir errores con consecuencias graves para morbilidad y mortalidad del paciente.