Zmiana z warfaryny na apiksaban
Należy odstawić warfarynę i rozpocząć apiksaban, gdy INR spadnie poniżej 2,0 1.
Algorytm przełączenia
Krok 1: Odstawienie warfaryny
- Zaprzestań podawania warfaryny
- Monitoruj INR
Krok 2: Rozpoczęcie apiksabanu
- Rozpocznij apiksaban dopiero gdy INR < 2,0 1
- Nie ma potrzeby stosowania terapii pomostowej (bridging) heparyną w okresie przejściowym
Krok 3: Dawkowanie apiksabanu
Dla migotania przedsionków standardowa dawka to 5 mg dwa razy dziennie 1
Zmniejsz dawkę do 2,5 mg dwa razy dziennie jeśli pacjent spełnia co najmniej 2 z następujących kryteriów 1:
- Wiek ≥ 80 lat
- Masa ciała ≤ 60 kg
- Kreatynina w surowicy ≥ 1,5 mg/dL
Kluczowe ostrzeżenia
Ryzyko zakrzepowo-zatorowe w okresie przejściowym
Przedwczesne odstawienie warfaryny bez odpowiedniej alternatywnej antykoagulacji zwiększa ryzyko zdarzeń zakrzepowych 1. W badaniach klinicznych u pacjentów z migotaniem przedsionków obserwowano zwiększoną częstość udarów podczas przejścia z apiksabanu na warfarynę, co podkreśla znaczenie właściwego zarządzania okresem przejściowym 1.
Przejściowe zwiększenie ryzyka
Badanie z 2025 roku wykazało, że przełączenie z warfaryny na apiksaban może wiązać się z przejściowym zwiększeniem ryzyka w ciągu pierwszych 60 dni, po czym następuje atenuacja ryzyka 2. Pomimo tego, w dłuższej perspektywie przełączenie na apiksaban było związane z niższym ryzykiem złożonego punktu końcowego (udar niedokrwienny, duże krwawienie, zgon) w porównaniu z kontynuacją warfaryny (RR: 0,92,95% CI: 0,89-0,95) 2.
Uzasadnienie kliniczne
Kiedy rozważyć zmianę
Wytyczne ESC z 2024 roku oraz AHA/ACC/HRS z 2019 roku zalecają przełączenie z warfaryny na NOAC (w tym apiksaban) w przypadku 3, 4:
- Ryzyka krwawienia śródczaszkowego
- Słabej kontroli INR (TTR < 70%)
Przewaga NOAC nad warfaryną
NOAC (apiksaban, dabigatran, edoxaban, riwaroksaban) są preferowane nad antagonistami witaminy K u pacjentów z migotaniem przedsionków, z wyjątkiem pacjentów z mechanicznymi zastawkami serca i stenozą mitralną 3, 4.
Monitorowanie po przełączeniu
- Oceń funkcję nerek przed rozpoczęciem apiksabanu i następnie co najmniej raz w roku 4
- Oceń funkcję wątroby przed rozpoczęciem terapii 4
- Kontynuuj antykoagulację zgodnie z profilem ryzyka zakrzepowo-zatorowego pacjenta, niezależnie od wzorca migotania przedsionków (napadowe, przetrwałe, utrwalone) 4
Interakcje lekowe wymagające modyfikacji dawki
Zmniejsz dawkę apiksabanu o 50% (np. z 5 mg do 2,5 mg dwa razy dziennie) przy jednoczesnym stosowaniu silnych inhibitorów zarówno P-gp jak i CYP3A4 1:
- Ketokonazol
- Itrakonazol
- Rytonawir
U pacjentów już przyjmujących 2,5 mg dwa razy dziennie unikaj jednoczesnego stosowania tych leków 1.