Posología de Tobramicina
La tobramicina debe administrarse en dosis única diaria de 10 mg/kg/día (máximo 1 g/día) en adultos con función renal normal, con ajustes basados en monitoreo de concentraciones séricas para optimizar eficacia y minimizar toxicidad.
Dosificación en Adultos
Pacientes con Función Renal Normal
- Dosis estándar: 5-7 mg/kg/día como dosis única diaria 1
- Infecciones graves/Fibrosis Quística: 10 mg/kg/día como dosis única 2, 3
- Máximo: 1 g/día
- Pacientes >59 años: Reducir a 10 mg/kg/día (750 mg máximo) 4
La dosificación una vez al día es preferible sobre la dosificación tres veces al día porque aprovecha el efecto bactericida concentración-dependiente de los aminoglucósidos, potencialmente reduce la nefrotoxicidad, y ha demostrado eficacia equivalente en fibrosis quística 2.
Pacientes con Fibrosis Quística
La evidencia más reciente sugiere que la dosificación basada en altura puede ser superior a la basada en peso en adultos con fibrosis quística 5, 6:
- Dosis basada en altura: 3.4-4.4 mg/cm/día
- Dosis basada en peso: 10-12 mg/kg/día
Los estudios demuestran que la dosificación basada en altura logra mejor alcance de objetivos terapéuticos con menor incidencia de AUC elevadas que podrían aumentar toxicidad 6. Para pacientes con altura mediana de 164 cm, se recomiendan dosis iniciales de 3.4-4.4 mg/cm 5.
Dosificación Pediátrica
- Niños: 15-30 mg/kg/día (máximo 1 g/día) como dosis única diaria 4
- Menores de 5 años con FC: 13 mg/kg/dosis logra mejor balance entre eficacia y seguridad 7
La dosificación una vez al día en niños mayores de 5 años con fibrosis quística ha demostrado eficacia equivalente a la dosificación tres veces al día, con posible menor riesgo de nefrotoxicidad aguda 3.
Ajustes por Insuficiencia Renal
En pacientes con insuficiencia renal, incluyendo hemodiálisis:
- Reducir la frecuencia de dosificación a 2-3 veces por semana
- Mantener la dosis de 12-15 mg/kg por dosis para preservar el efecto bactericida concentración-dependiente 4
- No reducir la dosis en miligramos, ya que dosis menores pueden reducir la eficacia 4
- Administrar después de la diálisis para evitar remoción prematura del fármaco 4
- Monitorear concentraciones séricas obligatoriamente 4
Objetivos Terapéuticos
Concentraciones Séricas
- Cmax (pico): 20-40 mg/L (algunos recomiendan ≥25-30 mg/L para FC) 7, 8
- Cmin (valle): <1 mg/L 8
- AUC24: 80-120 mg·h/L (algunos sugieren hasta 150 mg·h/L) 7, 8
Índices Farmacocinéticos/Farmacodinámicos
El AUC24 está emergiendo como el predictor más confiable de eficacia y seguridad, aunque requiere más investigación para confirmar objetivos óptimos 8.
Monitoreo Obligatorio
Evaluación Basal
- Audiograma
- Pruebas vestibulares
- Prueba de Romberg
- Creatinina sérica 4
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Función renal: Mensualmente
- Síntomas auditivos/vestibulares: Mensualmente mediante interrogatorio
- Concentraciones séricas: Ajustar dosis según niveles
- Audiograma y pruebas vestibulares: Repetir si hay síntomas de toxicidad del octavo par craneal 4
Advertencias Críticas
Toxicidades Principales
Ototoxicidad: Pérdida auditiva de alta frecuencia (1.5-24% según estudios), disfunción vestibular. Riesgo aumentado con diuréticos de asa, edad avanzada, dosis acumulativas >100-120 g 4
Nefrotoxicidad: Ocurre en 2-8.7% de pacientes. Mayor riesgo con creatinina elevada basal, dosis totales altas, otros nefrotóxicos 4
Neurotoxicidad: Puede causar bloqueo neuromuscular, especialmente con relajantes musculares 4
Contraindicaciones Absolutas
- Embarazo: Contraindicado por riesgo de pérdida auditiva fetal y nefrotoxicidad 4
Consideraciones Especiales
- Pacientes obesos: Calcular dosis basada en peso corporal ajustado o altura 5, 6
- Enfermedad hepática: No requiere ajustes de dosis 4
- Penetración SNC: Mínima, incluso con meningitis 4
Duración del Tratamiento
- Infecciones generales: Típicamente 2 semanas, puede extenderse otra semana según respuesta 9
- Tuberculosis resistente: Inicialmente 5-7 días/semana, luego reducir a 2-3 veces/semana después de 2-4 meses o conversión de cultivo 4
Incompatibilidades
No mezclar con antibióticos betalactámicos en la misma solución, ya que pueden inactivar la tobramicina 10.