Angina: Explicación Completa
La angina es un dolor o malestar torácico causado por isquemia miocárdica (falta de oxígeno al corazón), típicamente descrito como presión, opresión o pesadez subesternal que dura minutos (no segundos), se desencadena con esfuerzo o estrés emocional, y se alivia con reposo o nitroglicerina en minutos. 1
Características Clínicas Clave
Localización del Dolor
- Zona principal: Subesternal (detrás del esternón)
- Irradiación: Puede extenderse a cuello, mandíbula, dientes, epigastrio, espalda entre los omóplatos, brazos hasta muñecas y dedos 1
- Nota importante: Dolor localizado arriba de la mandíbula, debajo del epigastrio, o en un área pequeña del tórax lateral izquierdo raramente es angina 2
Calidad del Dolor
El paciente describe el malestar como:
- Presión, opresión, pesadez
- Estrangulamiento, constricción, ardor
- Importante: Muchos pacientes NO describen "dolor" sino "malestar" o "incomodidad" 1
- Raramente es agudo, punzante, o que varía con posición o respiración 2
Duración y Patrón
- Duración típica: Menos de 10 minutos, comúnmente 2-5 minutos 1
- Dolor de segundos: Poco probable que sea angina 1
- Dolor prolongado >20 minutos: Considerar angina inestable o infarto 3
Factores Desencadenantes
- Esfuerzo físico (caminar cuesta arriba, contra el viento, en clima frío)
- Estrés emocional
- Después de comidas pesadas
- Al despertar en la mañana
- Alivio: Con reposo en minutos o nitroglicerina sublingual (30 segundos a varios minutos) 1, 2
Clasificación de la Angina
Angina Típica vs Atípica 1
Angina Típica (cumple las 3 características):
- Malestar subesternal de calidad y duración características
- Provocado por esfuerzo o estrés emocional
- Aliviado por reposo y/o nitratos en minutos
Angina Atípica: Cumple solo 2 de estas características
Dolor Torácico No Anginoso: Cumple 1 o ninguna característica
Clasificación por Severidad: Canadian Cardiovascular Society (CCS) 1
- Clase I: Actividad ordinaria no causa angina. Angina solo con esfuerzo extenuante, rápido o prolongado
- Clase II: Limitación leve de actividad ordinaria. Angina al caminar o subir escaleras rápidamente, cuesta arriba, después de comidas, en frío, viento, o estrés emocional. Angina al caminar >2 cuadras o subir >1 piso de escaleras
- Clase III: Limitación marcada de actividad física ordinaria. Angina al caminar 1-2 cuadras o subir 1 piso de escaleras a ritmo normal
- Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin malestar. Síntomas pueden estar presentes en reposo
Tipos Especiales de Angina
Angina Vasoespástica (Prinzmetal) 4:
- Ocurre típicamente en reposo
- Asociada con elevación transitoria del segmento ST
- Causada por espasmo coronario súbito
- Puede ocurrir en arterias sin obstrucción significativa
Angina Inestable 3:
- Angina en reposo prolongada (>20 minutos)
- Angina de nuevo inicio clase III o IV
- Aceleración reciente de angina (aumento ≥1 clase CCS hasta clase III o IV)
Síntomas Equivalentes de Angina
Presentaciones atípicas (especialmente en mujeres y ancianos) 2:
- Disnea (falta de aire) como único síntoma
- Fatiga o debilidad
- Náusea o vómito
- Malestar epigástrico
- Mareo
- Dolor en brazos, mandíbula, cuello o espalda superior sin dolor torácico 5
Manejo y Tratamiento
Pilar 1: Medicamentos para Prevenir Infarto y Muerte 6
Terapia obligatoria (Clase I, Nivel A):
- Aspirina 75 mg diaria (o clopidogrel si contraindicación absoluta)
- Estatina (terapia intensiva en pacientes de alto riesgo)
- Betabloqueador (especialmente si infarto previo)
- IECA (inhibidor de enzima convertidora de angiotensina)
Pilar 2: Medicamentos para Aliviar Síntomas 7
Primera línea para alivio inmediato:
- Nitroglicerina sublingual o spray para alivio inmediato de ataques 6
- Actúa en 30 segundos a varios minutos
- Advertencia crítica: Si angina no responde a nitroglicerina, considerar infarto agudo 7
Terapia de mantenimiento:
Betabloqueadores (primera línea) 7:
- Metoprolol CR 200 mg/día
- Bisoprolol 10 mg/día
- Atenolol 100 mg/día
- Reducen frecuencia cardíaca y demanda de oxígeno
Calcioantagonistas de acción prolongada (si betabloqueadores contraindicados o insuficientes) 6:
- Amlodipino, diltiazem, verapamilo
- Evitar: Dihidropiridinas de acción corta (aumentan eventos adversos)
Nitratos de acción prolongada 7:
- Crucial: Requieren "intervalo libre de nitratos" diario (8-12 horas) para evitar tolerancia
- Remover parches transdérmicos durante parte del día
Combinaciones 6:
- Betabloqueador + calcioantagonista de acción prolongada
- Betabloqueador + nitrato de acción prolongada
- Triple terapia si necesario
Pilar 3: Modificación de Estilo de Vida 8
- Control agresivo de factores de riesgo (diabetes, hipertensión, dislipidemia)
- Ejercicio apropiado
- Dieta saludable
- Cesación de tabaquismo
- Reducción de peso
Revascularización 5, 2
Indicaciones:
- Anatomía coronaria de alto riesgo que beneficia supervivencia
- Síntomas refractarios a terapia médica óptima
- Angina que limita significativamente calidad de vida
Opciones:
- Intervención coronaria percutánea (PCI)
- Cirugía de revascularización coronaria (CABG)
Trampas Comunes y Advertencias
No asumir que todo dolor torácico es cardíaco: Descartar causas esofágicas, pulmonares, musculoesqueléticas 1
Reconocer presentaciones atípicas: Especialmente en mujeres (65% presentan síntomas atípicos), ancianos, diabéticos 2
Angina que no responde a nitroglicerina = emergencia: Considerar infarto agudo 7
Tolerancia a nitratos: Siempre mantener intervalo libre de nitratos 7
No usar dihidropiridinas de acción corta: Aumentan eventos adversos 6
Angina con arterias "normales" (INOCA): Hasta 40% de pacientes con angina pueden tener disfunción microvascular sin obstrucción epicárdica 9, 4
Educación del paciente: Instruir sobre uso correcto de nitroglicerina, cuándo buscar atención de emergencia, y expectativas realistas de tratamiento 2
Seguimiento
- Monitorear control de síntomas con clasificación CCS
- Consumo de nitroglicerina de acción corta como medida de eficacia del tratamiento 7
- Evaluación periódica de factores de riesgo cardiovascular
- Ajustar terapia según respuesta y tolerancia