In an 80-year-old woman with a history of depressive‑anxious disorder, prior suicide attempts, chronic tremor, hypertension, hypothyroidism, and polypharmacy (lithium, venlafaxine, mirtazapine, lorazepam as needed, propranolol, olmesartan, levothyroxine), who presented with generalized tremor, dysuria, suprapubic pain, mild renal impairment (creatinine 1.5 mg/dL) and mild cholestasis, and subsequently developed temporal‑spatial disorientation, confusion, psychomotor agitation, incoherent speech, and involuntary limb movements, what is the most likely diagnosis?

Síndrome Confusional Agudo (Delirium) Secundário a Síndrome Serotoninérgica e/ou Toxicidade por Lítio

O diagnóstico mais provável é síndrome confusional agudo (delirium) secundário a síndrome serotoninérgica induzida pela combinação de venlafaxina, mirtazapina e lorazepam, potencialmente agravado por toxicidade subaguda por lítio, num contexto de insuficiência renal ligeira.

Fundamentação Diagnóstica

Esta paciente apresenta a tríade clássica de síndrome serotoninérgica 1:

• Alterações do estado mental: desorientação temporoespacial, confusão, agitação psicomotora, discurso incoerente
• Hiperatividade autonómica: tremor generalizado (agravamento do tremor crónico)
• Anormalidades neuromusculares: movimentos involuntários dos membros, que podem representar mioclonia ou hiperreflexia

Critérios Diagnósticos Aplicáveis

Segundo os critérios modificados de Dunkley 1, o diagnóstico pode ser estabelecido quando o paciente tomou fármaco serotoninérgico nas últimas 5 semanas e apresenta: tremor com hiperreflexia, clónus espontâneo, ou rigidez muscular com temperatura >38°C. Esta paciente está em polimedicação serotoninérgica crónica (venlafaxina + mirtazapina) com lorazepam SOS, cumprindo critérios para síndrome serotoninérgica 2, 3.

Fatores Precipitantes Identificados

A combinação específica de venlafaxina (inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina) com mirtazapina (antagonista α2-adrenérgico que aumenta libertação de serotonina) está documentada como causadora de síndrome serotoninérgica 2, 3. O caso reportado por 2 demonstrou síndrome serotoninérgica confirmada por de-challenge e re-challenge nesta combinação exata.

A insuficiência renal ligeira (creatinina 1,5 mg/dL) é crítica porque:

• Reduz a clearance de lítio, aumentando risco de toxicidade mesmo com níveis "terapêuticos" 4
• Diminui eliminação de venlafaxina e metabolitos ativos 5
• Potencia acumulação de benzodiazepinas 6

Diagnóstico Diferencial Essencial

Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) - Menos Provável

Embora a paciente apresente alguns sinais sobreponíveis 1:

• Contra SNM: Ausência de antipsicóticos recentes, litemia dentro do intervalo terapêutico, ausência de rigidez em "cano de chumbo" característica
• Contra SNM: Melhoria progressiva sem suspensão de neurolépticos
• Contra SNM: Temperatura não documentada como >38°C de forma sustentada

Toxicidade por Lítio - Componente Contributivo

A toxicidade crónica por lítio 4 pode manifestar-se com:

• Tremor (agravamento do tremor crónico pré-existente)
• Confusão e alterações cognitivas
• Mioclonia
• Insuficiência renal que perpetua o ciclo

Armadilha clínica: Níveis de lítio "terapêuticos" não excluem toxicidade em idosos com insuficiência renal 4. A toxicidade crónica pode ocorrer com níveis normais devido a acumulação intracelular.

Abordagem Terapêutica Recomendada

Medidas Imediatas

1. Suspender todos os agentes serotoninérgicos (venlafaxina, mirtazapina) 1, 7
2. Suspender lítio temporariamente até esclarecimento da função renal 4
3. Evitar lorazepam - benzodiazepinas são deliriogénicas e não devem ser usadas como tratamento inicial de delirium 8, 6

Tratamento de Suporte

Para agitação refratária (se necessário) 8, 7, 8:

• Haloperidol 0,5-2 mg IV/VO (primeira linha)
• Alternativas: quetiapina, olanzapina, risperidona
• Evitar clorpromazina devido a hipotensão em idosos 8

Monitorização Específica

• Creatinina quinase (risco de rabdomiólise em síndrome serotoninérgica grave) 1
• Função renal seriada
• Litemia após 48-72h de suspensão
• Sinais vitais (instabilidade autonómica)

Investigação da Citocolestase

A citocolestase ligeira pode ser:

• Efeito adverso de venlafaxina (hepatotoxicidade documentada) 5
• Congestão hepática por insuficiência cardíaca direita (se instabilidade autonómica grave)
• Patologia biliar coincidente (aguardar ecografia)

Prognóstico e Seguimento

A síndrome serotoninérgica tipicamente resolve em 24-48h após suspensão dos agentes causadores 1. A melhoria progressiva já documentada (D2 de internamento) suporta este diagnóstico.

Reintrodução de Terapêutica Antidepressiva

Após resolução completa:

• Evitar combinação venlafaxina + mirtazapina 2, 3
• Considerar monoterapia com ISRS (sertralina, escitalopram) em dose baixa
• Reavaliar necessidade de lítio com psiquiatria (considerar alternativas como quetiapina ou lamotrigina)
• Monitorização rigorosa da função renal

Cuidados Especiais em Idosos

Esta paciente de 80 anos apresenta múltiplos fatores de risco para delirium 9, 10, 11:

• Polimedicação (≥7 fármacos)
• Insuficiência renal
• Idade avançada
• Possível compromisso cognitivo prévio (a investigar)

Recomendação crítica: Avaliação cognitiva formal após resolução do delirium para identificar demência subjacente 12, que aumentaria risco de recorrência e complicaria gestão futura da depressão.