How should I manage a 58-year-old woman with hypertension, type 2 diabetes mellitus, hypothyroidism, stress urinary incontinence, and gastritis who fell down stairs and now has sacral pain and bruising without swelling, deformity, or rectal bleeding?

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Manejo de Trauma Sacro con Equimosis en Paciente de 58 Años

Inicie con radiografías simples de pelvis (AP y lateral de columna lumbar) como primera modalidad de imagen, seguidas de TC o RM si las radiografías son negativas o no concluyentes, dado el alto riesgo de fractura por insuficiencia sacra en esta paciente con múltiples factores de riesgo (edad, DM2, sexo femenino, posible osteoporosis). 1

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Imagenología Prioritaria

Las guías ACR 2017 establecen claramente que en pacientes con sospecha de fractura por insuficiencia pélvica o sacra:

  • Primera línea: Radiografías AP de pelvis y lateral de columna lumbar 1

    • Sin embargo, la sensibilidad es baja (especialmente en pacientes mayores u osteoporóticos) debido a gas intestinal, material fecal, calcificaciones vasculares y tejido blando superpuesto 1
    • Si las radiografías son concluyentes para fractura por insuficiencia, no se requiere más imagen

  • Segunda línea (si radiografías negativas): Existe consenso que la imagen de corte transversal (TC o RM) debe reemplazar la gammagrafía ósea como modalidad de elección 1

    • RM es preferible si está disponible: detecta edema en horas post-lesión 1
    • TC es alternativa válida: especialmente útil para evaluar sacro y pelvis; puede mostrar reacción perióstica, esclerosis o líneas de fractura si han pasado varias semanas 1

Factores de Riesgo Críticos en Esta Paciente

Esta paciente tiene múltiples factores de alto riesgo para fractura por insuficiencia sacra:

  • Edad 58 años (postmenopáusica probable)
  • DM2: afecta calidad ósea y cicatrización
  • Hipotiroidismo: puede contribuir a densidad mineral ósea disminuida 2
  • Sexo femenino: mayor prevalencia de osteoporosis
  • Uso de hidroclorotiazida: puede afectar metabolismo óseo

Caveat importante: Las fracturas por insuficiencia ocurren en sitios predecibles: sacro, ilion supra-acetabular, ramas púbicas superiores e inferiores 1. El mecanismo de caída bajando escaleras con impacto directo en región sacra es altamente sugestivo.

Manejo Clínico Inicial

Control del Dolor

  • Analgesia multimodal:
    • Paracetamol 1g cada 8 horas (primera línea, seguro con sus comorbilidades)
    • AINEs con precaución (tiene gastritis): considere inhibidor COX-2 selectivo (celecoxib 200mg/día) con protección gástrica
    • Evite opioides inicialmente dado riesgo de constipación que empeoraría dolor sacro

Restricción de Actividad

  • Reposo relativo modificado: evite carga de peso excesiva pero mantenga movilidad para prevenir complicaciones
  • No reposo absoluto: aumenta riesgo de trombosis venosa profunda y pérdida muscular
  • Uso de andador o bastón para descarga parcial si el dolor lo permite

Evaluación de Osteoporosis

Solicite densitometría ósea (DXA) urgente dado que:

  • La densidad mineral ósea proporciona información diagnóstica y pronóstica adicional 1
  • Optimización de masa ósea puede reducir tiempo de recuperación 1
  • Guiará tratamiento a largo plazo

Exclusión de Lesiones Asociadas

Evaluación Genitourinaria

Aunque no tiene síntomas urinarios agudos (no hematuria macroscópica, no retención), considere:

  • Monitoreo de función vesical: pregunte específicamente sobre cambios en patrón miccional
  • No se requiere cistografía retrógrada en ausencia de síntomas específicos (hematuria macroscópica, sangre en meato, imposibilidad para orinar) 3
  • Su incontinencia urinaria de esfuerzo preexistente no es indicación para imagen adicional en este contexto agudo

Signos de Alarma para Imagen Urgente

Realice TC con contraste urgente si desarrolla:

  • Inestabilidad hemodinámica
  • Dolor abdominal severo
  • Hematuria macroscópica
  • Déficit neurológico nuevo
  • Incapacidad para deambular

Seguimiento y Pronóstico

Manejo Conservador

Una vez confirmado el diagnóstico de fractura por insuficiencia, típicamente no se realiza imagen adicional 1:

  • Seguimiento clínico hasta que esté libre de dolor
  • Luego puede aumentar actividad de manera controlada 1
  • Tiempo de recuperación variable: depende de grado de lesión, densidad mineral ósea y localización (trabecular vs cortical) 1

Optimización de Comorbilidades

Control metabólico estricto:

  • DM2: mantenga HbA1c <7% para optimizar cicatrización ósea
  • Hipotiroidismo: verifique TSH, ajuste levotiroxina si necesario (el hipotiroidismo afecta metabolismo óseo) 2
  • HTA: continúe losartán (no interfiere con cicatrización ósea)

Tratamiento de Osteoporosis (si se confirma)

Si DXA confirma osteoporosis:

  • Suplementación de calcio (1200mg/día) y vitamina D (800-1000 UI/día)
  • Considere bifosfonatos o denosumab según resultado de DXA
  • Evalúe con endocrinología para manejo integral

Criterios de Derivación

Refiera a ortopedia/traumatología si:

  • Fractura desplazada en imagen
  • Inestabilidad pélvica
  • Déficit neurológico
  • Dolor refractario a manejo conservador después de 6-8 semanas
  • Incapacidad funcional severa

Pitfall común: No subestime el dolor sacro en pacientes con factores de riesgo para osteoporosis. Las radiografías negativas NO excluyen fractura por insuficiencia en esta población 1.

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