In a 50‑year‑old woman with moderate‑to‑severe terminal ileal Crohn’s disease receiving infliximab 5 mg/kg every 8 weeks and mercaptopurine, who develops abdominal pain around week 6 after an infusion, should the infliximab interval be shortened to every 6 weeks now, or should therapeutic drug monitoring (infliximab trough level and anti‑infliximab antibody testing) be performed first?

Voer eerst therapeutische drug monitoring (TDM) uit voordat u de infusiefrequentie aanpast

Bij deze patiënte met klinisch recidief van buikpijn na 6 weken, terwijl biochemische markers (FCP 52) en beeldvorming (MRE) remissie tonen, is het sterk aanbevolen om eerst infliximab dalspiegels en anti-infliximab antilichamen te bepalen voordat u de dosisfrequentie aanpast. 1

Waarom TDM eerst uitvoeren?

De AGA richtlijn voor therapeutische drug monitoring beveelt reactieve TDM aan bij patiënten met actieve IBD symptomen tijdens onderhoudstherapie 1. Dit geldt ook voor deze situatie waarin:

• De patiënte klinische symptomen heeft (buikpijn score 7)
• Objectieve markers van inflammatie laag zijn (FCP 52, CT zonder afwijkingen)
• Er discordantie is tussen kliniek en biochemie/beeldvorming

Streefwaarden voor infliximab dalspiegels

Bij reactieve TDM tijdens onderhoudstherapie:

• Therapeutische dalspiegel: ≥5 μg/mL 1
• Hogere spiegels (7-10 μg/mL) kunnen nodig zijn voor mucosale genezing 1

Beslisboom op basis van TDM resultaten

Scenario 1: Lage dalspiegel (<5 μg/mL) + geen antilichamen

• Actie: Verhoog dosis naar 10 mg/kg elke 8 weken OF verkort interval naar 5 mg/kg elke 6 weken 2
• Dit wijst op verhoogde drug clearance zonder immunogeniciteit

Scenario 2: Lage dalspiegel + hoge anti-infliximab antilichamen

• Actie: Switch naar een ander biologicum (andere klasse of binnen anti-TNF klasse) 1
• Verdere dosisoptimalisatie van infliximab is zinloos bij hoge antilichaamtiters

Scenario 3: Therapeutische dalspiegel (≥5 μg/mL) + geen/lage antilichamen

• Actie: Overweeg niet-IBD oorzaken van buikpijn (IBS-overlap, adhesies, functioneel)
• Alternatief: streef hogere spiegel (7-10 μg/mL) als mucosale genezing doel is 1

Scenario 4: Therapeutische dalspiegel + aanwezigheid antilichamen

• Actie: Antilichamen verhogen risico op actieve ziekte zelfs bij therapeutische spiegels 3
• Overweeg switch naar ander biologicum

Belangrijke kanttekeningen

Timing van TDM: Meet dalspiegel direct vóór de volgende geplande infusie (week 8) 1. De huidige klachten op week 6 suggereren mogelijk te snelle drug clearance.

Beperking van empirische dosisaanpassing: Het FDA label vermeldt dat sommige patiënten baat hebben bij verkorting naar elke 4 weken of verhoging naar 10 mg/kg 2, maar zonder TDM weet u niet:

• Of de patiënte überhaupt therapeutische spiegels bereikt
• Of er antilichaamvorming is die verdere optimalisatie zinloos maakt
• Of de buikpijn überhaupt IBD-gerelateerd is gezien de lage FCP

Kosteneffectiviteit: Eenmalige TDM voorkomt mogelijk onnodige dosisescalatie bij patiënten met functionele klachten of bij aanwezigheid van antilichamen waar switch effectiever is 1.

Praktische uitvoering

1. Nu: Plan TDM direct vóór volgende infusie (week 8)
2. Symptomatisch: Continueer psylliumvezels en overweeg tijdelijk analgesie
3. Na TDM resultaat: Pas beleid aan volgens bovenstaande beslisboom
4. Mercaptopurine: Verhoog zoals gepland naar hogere dosis (kan drug levels positief beïnvloeden) 2

Valkuil: Niet empirisch verkorten naar 6 weken zonder TDM, want bij hoge antilichamen zal dit niet effectief zijn en verhoogt u alleen kosten en potentiële bijwerkingen zonder therapeutisch voordeel 1.