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Roteiro de Anamnese para Dor Crônica na Atenção Primária

Todo paciente com dor crônica na atenção primária deve passar por uma avaliação estruturada em três dimensões: história da dor, avaliação psicossocial e exame físico direcionado, documentando sistematicamente cada componente para orientar o plano terapêutico. 1

1. Triagem Inicial e Quantificação

Comece cada consulta com triagem padronizada usando escala numérica (0-10) ou verbal:

• "Você tem tido dor frequente ou persistente desde a última consulta?"
• Se sim: "Qual a intensidade média dessa dor na última semana?" 2

Defina dor crônica: dor que persiste ou recorre por mais de 3 meses 3

2. História Detalhada da Dor

Características da Dor (use o mnemônico OPQRST adaptado):

Início e Cronologia:

• Quando começou? Como começou (súbito vs gradual)?
• Evolução temporal: melhorando, piorando ou estável?
• Padrão: contínua, intermitente, episódica? 1

Qualidade e Intensidade:

• Descrição sensorial: queimação, pontada, peso, aperto, choque?
• Componente afetivo: angustiante, insuportável, frustrante?
• Intensidade atual, média e nos piores momentos 1

Localização e Distribuição:

• Onde dói? Pedir para apontar
• Irradia? Para onde?
• Única região ou múltiplas? 1

Fatores Modificadores:

• O que piora: movimentos específicos, posições, estresse, clima?
• O que alivia: repouso, medicações, calor/frio, atividades?
• Relação com alimentação, evacuação, ciclo menstrual (se aplicável) 1

Sintomas Associados:

• Alterações motoras: fraqueza, limitação de movimento
• Alterações sensitivas: formigamento, dormência, alodinia (dor ao toque leve)
• Alterações autonômicas: sudorese, mudança de temperatura/cor da pele 1

História de Tratamentos Prévios:

• Medicações tentadas (doses, duração, eficácia, efeitos adversos)
• Terapias não-farmacológicas (fisioterapia, acupuntura, psicoterapia)
• Procedimentos ou cirurgias relacionadas
• Resultados de exames diagnósticos anteriores 1

Revisão de Prontuários e História Médica:

• História médica geral: comorbidades (diabetes, câncer, doenças autoimunes)
• História cirúrgica: cirurgias prévias que possam relacionar-se com a dor
• Medicações atuais: incluindo uso inadequado ou abuso
• Alergias medicamentosas
• Revisão de sistemas: investigar sintomas constitucionais (febre, perda de peso) que sugiram doença sistêmica 1

Armadilha crítica: Em qualquer paciente com dor nova ou mudança no padrão da dor, sempre considerar recorrência de doença, segunda malignidade ou efeitos tardios de tratamento 2

3. Avaliação Psicossocial Estruturada

Esta é a dimensão mais negligenciada e mais importante para dor crônica. 1

Sintomas Psicológicos (investigar ativamente):

Ansiedade e Depressão:

• "Como está seu humor ultimamente?"
• "Você se sente ansioso ou preocupado com frequência?"
• "Perdeu interesse em atividades que antes gostava?"
• Usar escalas validadas (PHQ-9, GAD-7) quando disponível 1

Catastrofização da Dor (componente central do modelo medo-evitação):

• "Quando sente dor, você pensa que algo grave está acontecendo?" (magnificação da ameaça)
• "Você sente que não há nada que possa fazer para controlar sua dor?" (desamparo)
• Estes pensamentos amplificam a dor e levam a comportamentos de evitação 3

Expectativas Negativas:

• "O que você acha que vai acontecer com sua dor?"
• Tendência a interpretar informações ambíguas como ameaçadoras 3

Impacto Funcional (essencial documentar):

Atividades de Vida Diária:

• Autocuidado: banho, vestir-se, alimentação
• Mobilidade: caminhar, subir escadas
• Tarefas domésticas 1

Sono:

• "A dor interfere no seu sono?"
• Dificuldade para iniciar ou manter o sono
• Qualidade do sono 1

Trabalho e Ocupação:

• Status ocupacional atual
• Mudanças no trabalho devido à dor
• Afastamentos, benefícios previdenciários 1

Relacionamentos Interpessoais:

• Impacto na família, amigos, vida social
• Suporte social disponível 1

História Social Detalhada:

Uso de Substâncias (investigar sem julgamento):

• Álcool: quantidade, frequência
• Tabaco
• Drogas ilícitas
• Histórico de abuso ou dependência de opioides ou outras substâncias (fator de risco para uso inadequado) 1

Contexto Familiar:

• Estrutura familiar
• História familiar de dor crônica, transtornos psiquiátricos, uso de substâncias 1

Questões Vocacionais e Legais:

• Processos trabalhistas ou judiciais em andamento
• Envolvimento com agências de reabilitação
• Expectativas do paciente, familiares, empregador, advogado 1

Mecanismos de Enfrentamento:

• "Como você lida com a dor no dia a dia?"
• Estratégias adaptativas vs mal-adaptativas
• Aceitação da dor vs luta constante contra ela 1

4. Exame Físico Direcionado

Avaliação Neurológica:

• Força muscular (graduar 0-5)
• Sensibilidade: tátil, dolorosa, térmica
• Reflexos tendinosos profundos
• Sinais de irritação radicular (Lasègue, Spurling)
• Marcha e coordenação 1

Avaliação Musculoesquelética:

• Inspeção: deformidades, atrofia, assimetrias
• Palpação: pontos dolorosos, espasmo muscular
• Amplitude de movimento: ativa e passiva
• Testes provocativos específicos conforme localização 1

Outros Sistemas (conforme indicado):

• Sinais vitais
• Exame cardiovascular, respiratório, abdominal se relevante 1

5. Documentação e Síntese

Ao final da anamnese, documente:

1. Caracterização completa da dor (OPQRST)
2. Perfil psicossocial (sintomas psicológicos, impacto funcional, contexto social)
3. Achados do exame físico
4. Hipóteses diagnósticas (causa da dor, fisiopatologia inferida)
5. Fatores de risco para cronificação identificados:
   • Catastrofização
   • Ansiedade/depressão
   • Baixo suporte social
   • Questões ocupacionais/legais
   • História de abuso de substâncias 3, 1

Considerações Especiais

Sinais de Alerta (Red Flags) que exigem investigação urgente:

• Dor com sintomas constitucionais (febre, perda de peso)
• História de câncer
• Déficit neurológico progressivo
• Trauma significativo
• Dor que piora progressivamente apesar do tratamento 2

Abordagem Multimodal desde o Início: A avaliação deve orientar um plano que integre farmacoterapia, terapias físicas/restaurativas e intervenções psicológicas (terapia cognitivo-comportamental, biofeedback, relaxamento) 1

Reavaliação Periódica: Estabeleça seguimento estruturado (idealmente a cada 6 meses) para reavaliar resposta ao tratamento, ajustar plano e monitorar eventos adversos 1

Quando Encaminhar: Considere encaminhamento para especialista ou equipe multidisciplinar de dor quando:

• Dor refratária a tratamentos iniciais
• Necessidades complexas (múltiplas comorbidades psicossociais)
• Suspeita de síndrome dolorosa específica que requer procedimento intervencionista 1, 2