In an adult patient with chest‑pain‑like symptoms, normal cardiac MRI and electrocardiogram, hypertension controlled with olmesartan/hydrochlorothiazide (Benicar HCT) and venlafaxine (Venaflon), and intermittent tachycardia (90–98 bpm), what is the appropriate next step in management?

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Avaliação e Conduta em Paciente com Dor Torácica, Exames Cardíacos Normais e Taquicardia Intermitente

Com ressonância magnética cardíaca e eletrocardiograma normais, a dor torácica tipo infarto foi adequadamente descartada como síndrome coronariana aguda; agora você deve investigar causas não-cardíacas da dor e avaliar se a taquicardia intermitente (90-98 bpm) representa um problema clínico real ou simplesmente uma resposta fisiológica normal.

Interpretação dos Achados Atuais

Pressão Arterial Controlada

A pressão arterial está bem controlada (120/60 mmHg) com Benicar HCT (olmesartana/hidroclorotiazida), representando controle adequado segundo as diretrizes 1, 2. A meta pressórica de <140/90 mmHg foi alcançada 1.

Frequência Cardíaca de 90-98 bpm

Esta frequência cardíaca NÃO constitui taquicardia verdadeira. A taquicardia é definida como FC >100 bpm em repouso 3. Uma FC de 90-98 bpm está dentro da faixa normal alta e pode representar:

  • Resposta fisiológica ao estresse ou ansiedade
  • Efeito do venaflon (venlafaxina) - que pode causar aumento da FC
  • Descondicionamento físico
  • Resposta compensatória a hipotensão postural (veja abaixo)

Investigação de Causas Não-Cardíacas da Dor Torácica

Com exames cardíacos negativos (ressonância e ECG normais), você deve considerar 4:

Causas Pulmonares

  • Embolia pulmonar: Solicitar D-dímero se houver dispneia, dor pleurítica
  • Pneumonia, pleurite, pneumotórax

Causas Esofágicas

  • Doença do refluxo gastroesofágico: Pode mimetizar angina perfeitamente 4
  • Esofagite (pode ser causada por medicamentos)
  • Distúrbios de motilidade esofágica

Causas Musculoesqueléticas

  • Costocondrite: Dor localizada, piora com palpação da parede torácica 4
  • Dor muscular

Causas Psiquiátricas

  • Transtorno de pânico: Início súbito, acompanhado de tremores, tontura, parestesias 3
  • Ansiedade (especialmente relevante dado o uso de venlafaxina)

Avaliação Crítica do Venaflon (Venlafaxina)

ATENÇÃO: A venlafaxina pode causar hipotensão ortostática, mesmo em doses terapêuticas e em pacientes sem fatores de risco convencionais 5. Isso é particularmente importante porque:

  1. Teste de hipotensão ortostática: Meça a PA em decúbito e após 1-3 minutos em pé

    • Queda de PAS ≥20 mmHg ou PAD ≥10 mmHg = hipotensão ortostática
    • Isso pode explicar sintomas de tontura, fraqueza, e a FC de 90-98 (taquicardia compensatória)

  2. Paradoxo da venlafaxina: Embora tipicamente associada à hipertensão, pode causar hipotensão ortostática 5

  3. Interação com Benicar HCT: A combinação de anti-hipertensivo + venlafaxina aumenta o risco de hipotensão

Algoritmo de Conduta Recomendado

Passo 1: Avaliação Imediata (Próximas 24-48h)

  1. Realizar teste de hipotensão ortostática (PA deitado vs em pé)
  2. Avaliar características da dor torácica:
    • Piora com respiração/posição = provável musculoesquelética ou pleurítica 6
    • Queimação retroesternal, piora após refeições = provável refluxo 4
    • Dor pontual com sensibilidade local = costocondrite 4

Passo 2: Se Hipotensão Ortostática Presente

  • Considerar redução ou suspensão da venlafaxina (discutir com psiquiatra)
  • Aumentar hidratação e ingesta de sal (se não contraindicado)
  • Avaliar se a dose de Benicar HCT pode ser reduzida (manter PA <140/90)

Passo 3: Se Dor Torácica Persistir

  • Raio-X de tórax: Para avaliar causas pulmonares 4
  • Teste terapêutico com inibidor de bomba de prótons: Se suspeita de refluxo
  • Avaliação por gastroenterologista: Se sintomas sugestivos de origem esofágica

Passo 4: Monitoramento da FC

  • Não tratar FC de 90-98 bpm - está dentro da normalidade
  • Reavaliar após correção de possível hipotensão ortostática
  • Se FC persistir >100 bpm em repouso, considerar Holter 24h

Armadilhas Comuns a Evitar

  1. Não interpretar FC de 90-98 como patológica: Isso é normal alto, não taquicardia 3

  2. Não ignorar hipotensão ortostática assintomática: Pode estar presente mesmo sem sintomas clássicos 7

  3. Não assumir que venlafaxina sempre causa hipertensão: Pode causar hipotensão ortostática 5

  4. Não solicitar exames cardíacos adicionais desnecessários: Com ressonância e ECG normais, o foco deve ser causas não-cardíacas 4

Seguimento

  • Reavaliação em 1-2 semanas após implementar mudanças
  • Se sintomas persistirem apesar das medidas acima, considerar:
    • Endoscopia digestiva alta (se sintomas sugestivos de refluxo)
    • Avaliação psiquiátrica (transtorno de pânico vs ansiedade)
    • Fisioterapia (se componente musculoesquelético)

A prioridade é identificar e corrigir hipotensão ortostática (se presente) e investigar causas não-cardíacas da dor, evitando investigação cardíaca adicional desnecessária.

References

3
Guideline

task force on the management of chest pain.

European Heart Journal, 2002

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