Bupropion 與 Mirtazapine 併用

Bupropion 與 mirtazapine 併用是一個合理且有實證支持的治療策略，特別適用於對單一抗憂鬱藥物反應不佳的重度憂鬱症患者。 這兩種藥物具有互補的藥理機轉，可以同時使用以提高緩解率。

藥理學基礎與臨床證據

Bupropion 是多巴胺/正腎上腺素再回收抑制劑，而 mirtazapine 則透過阻斷 α2 腎上腺素受體來增強正腎上腺素和血清素的神經傳導 1, 2。這種互補的作用機轉使得併用治療在臨床上具有合理性。

一項雙盲隨機對照試驗顯示，從治療開始就使用 mirtazapine 併用 bupropion 的緩解率為 46%，相較於單用 fluoxetine 的 25% 有顯著提升 3。這個組合的耐受性與單一藥物相當，但臨床效果更佳。

對於對初始治療反應不佳的患者，STAR*D 研究顯示在 citalopram 基礎上加入 bupropion 的增強治療與其他策略（如加入 buspirone）具有相似的療效，但 bupropion 組因副作用而停藥的比例較低（12.5% vs. 20.6%）4。

劑量建議

Bupropion 劑量

起始劑量：150 mg/day（緩釋劑型）
維持劑量：300 mg/day
最大劑量：不超過 450 mg/day（速效劑型）或 400 mg/day（緩釋劑型）2
第二次劑量應避免在傍晚服用以減少失眠風險

Mirtazapine 劑量

起始劑量：15 mg/day，睡前服用
維持劑量：可增加至 45 mg/day
劑量調整間隔至少 1-2 週 1

禁忌症

Bupropion 禁忌

癲癇疾病或增加癲癇風險的情況（bupropion 會降低癲癇閾值）2
正在使用或停用 MAOI 14 天內
厭食症或暴食症病史
突然停用酒精或鎮靜劑

Mirtazapine 禁忌

正在使用或停用 MAOI 14 天內 1

併用時特別注意

未控制的高血壓（bupropion 可能升高血壓）5
雙相情感障礙病史（治療前需篩檢）1

監測指南

治療開始後 1-2 週內

自殺意念和行為：所有年齡患者都需密切監測，尤其是 24 歲以下患者風險更高 6, 2
監測激動、易怒、行為異常變化等可能是憂鬱惡化或自殺意念的前兆
家屬應被告知每日觀察患者並立即報告異常症狀

持續監測項目

血壓和心率：每次回診時測量，特別是治療前 12 週 5
體重變化：mirtazapine 可能導致體重增加和食慾增加 7, 8
癲癇症狀：若發生癲癇，應立即停用 bupropion 且不可重新開始 2
情緒變化：監測躁症、輕躁症、精神病症狀的出現 1, 2

回診頻率

治療穩定前：每月一次
穩定後無共病：每 3-4 個月一次
複雜共病或副作用：維持每月回診 6

藥物交互作用

CYP2D6 抑制

Bupropion 是強效的 CYP2D6 抑制劑，且呈現劑量依賴性。使用 300 mg/day 或更高劑量時，50% 的患者會被轉換為 CYP2D6 弱代謝型 9。併用其他 CYP2D6 受質藥物時需調整劑量並考慮進行治療藥物監測。

CYP3A4 交互作用

強效 CYP3A4 誘導劑（如 carbamazepine、phenytoin）：可能需增加 mirtazapine 劑量 1
強效 CYP3A4 抑制劑（如 ketoconazole、clarithromycin）：可能需減少 mirtazapine 劑量 1

血清素症候群風險

雖然 bupropion 沒有血清素活性，但 mirtazapine 會增強血清素傳導。避免與 MAOI 併用，兩者間需間隔至少 14 天 1, 2。

治療反應評估

6-8 週評估

若患者在維持劑量治療 6-8 週後沒有充分反應，應考慮調整治療策略 6。這可能包括：

增加劑量（在安全範圍內）
加入其他治療模式
考慮轉換藥物

治療持續時間

首次發作：症狀緩解後繼續治療 4-9 個月
復發性憂鬱症（≥2 次發作）：可能需要更長期的治療 6

臨床優勢與特殊考量

互補的副作用特性

Bupropion 較少引起性功能障礙，可能改善 SSRI 相關的性功能問題 10, 11
Mirtazapine 的鎮靜作用可對抗 bupropion 可能引起的失眠和激動 11, 12
Mirtazapine 改善失眠和食慾不振，bupropion 改善嗜睡和體重增加 12

特定患者族群

合併戒菸需求：bupropion 已獲准用於戒菸，可同時處理憂鬱和尼古丁依賴 5, 13
合併焦慮：mirtazapine 的 5-HT2 受體拮抗作用可能在治療第一週就出現抗焦慮效果 11
老年患者：兩種藥物都可用於老年人，但需注意 mirtazapine 的鎮靜和姿勢性低血壓風險 14

常見陷阱與注意事項

癲癇風險：bupropion 劑量必須逐步滴定，切勿超過最大建議劑量。有癲癇病史或風險因子的患者應避免使用 2
突然停藥：兩種藥物都不應突然停用。Mirtazapine 停藥時應逐步減量以避免戒斷症狀 1
體重監測：mirtazapine 常導致體重增加，這可能影響治療依從性。需定期監測並與患者討論 8
神經精神症狀：雖然 bupropion 未獲准用於戒菸適應症（該適應症使用的是 bupropion HCl 緩釋劑型），但需注意可能出現的情緒變化、精神病症狀、攻擊性等 2
藥物交互作用複雜性：bupropion 對 CYP2D6 的強效抑制作用可能影響許多其他藥物的代謝，需仔細檢視患者的所有用藥 9

What are the recommended dosing, contraindications, and monitoring guidelines for combining bupropion (sustained‑release) with mirtazapine in a patient with depression?

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