Penyebab Kolestasis Intrahepatik
Kolestasis intrahepatik disebabkan oleh tiga kategori utama: (1) gangguan yang melibatkan saluran empedu, (2) gangguan yang tidak melibatkan saluran empedu, dan (3) kolestasis hepatoseluler dengan kelainan histologis minimal. 1
Klasifikasi Berdasarkan Temuan Biopsi Hati
Pedoman EASL 2009 mengklasifikasikan penyebab kolestasis intrahepatik berdasarkan temuan histopatologis, yang sangat penting untuk diagnosis definitif 1:
1. Gangguan yang Melibatkan Saluran Empedu
Penyebab utama meliputi:
- Primary Biliary Cirrhosis (PBC) - AMA-positif atau AMA-negatif, merupakan penyebab utama penyakit saluran empedu kecil 1
- Primary Sclerosing Cholangitis (PSC) - termasuk isolated small duct PSC 1
- Defisiensi ABCB4 - mutasi pada transporter fosfolipid kanalikular 1
- Sarkoidosis 1
- Duktopenia idiopatik 1
- Kolestasis akibat obat yang berkepanjangan 1
- Kolangitis terkait IgG4 1
- Hepatitis autoimun 1
2. Gangguan yang Tidak Melibatkan Saluran Empedu
Penyebab utama meliputi:
- Penyakit infiltratif dan penyimpanan - amiloidosis, penyakit penyimpanan lipid dan glikogen 1
- Granuloma hepatik (tanpa kolangitis) 1
- Hiperplasia nodular regeneratif 1
- Peliosis 1
- Dilatasi sinusoidal 1
- Sirosis (penyebab apapun) 1
3. Kolestasis Hepatoseluler dengan Kelainan Histologis Minimal
Penyebab meliputi:
- Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis (BRIC) 1
- Terapi estrogen atau steroid anabolik 1
- Sepsis 1, 2
- Nutrisi parenteral total 1
- Fenomena paraneoplastik 1
Klasifikasi Berdasarkan Usia
Pada Bayi dan Anak
Pedoman EASL mengidentifikasi penyebab spesifik pada populasi pediatrik 1:
Penyakit Metabolik:
- Dengan keterlibatan saluran empedu: defisiensi alfa-1 antitripsin, fibrosis kistik 1
- Tanpa keterlibatan saluran empedu: galaktosemia, tirosinemia, defek oksidasi asam lemak, gangguan penyimpanan lipid dan glikogen, gangguan peroksisomal 1
- Defek spesifik fungsi bilier: gangguan biosintesis dan konjugasi asam empedu, gangguan sekresi kanalikular (PFIC) 1, 3
Kelainan Struktural:
- Paucity of bile ducts - sindromik: Sindrom Alagille (defek Jagged 1) 1
- Paucity of bile ducts - non-sindromik 1
- Malformasi ductal plate 1
Penyebab Lain:
Pada Dewasa
Pedoman EASL memberikan klasifikasi komprehensif untuk dewasa 1:
Kolestasis Hepatoseluler:
- Kolestasis akibat sepsis/endotoksemia 1, 2
- Varietas kolestatik hepatitis viral 1
- Steatohepatitis alkoholik atau non-alkoholik 1
- Kolestasis akibat obat atau nutrisi parenteral 1
- Gangguan genetik: BRIC, PFIC, defisiensi ABCB4, kolestasis intrahepatik kehamilan (ICP) 1, 4
- Gangguan infiltratif maligna: penyakit hematologik, kanker metastatik 1
- Gangguan infiltratif benigna: amiloidosis, sarkoidosis hepatis 1
- Sindrom paraneoplastik 1
- Malformasi ductal plate 1
- Gangguan vaskular: sindrom Budd-Chiari, penyakit veno-oklusif 1
Kolestasis Kolangioseluler:
- Primary biliary cirrhosis (AMA+/AMA-) - penyebab utama 1
- Primary sclerosing cholangitis 1
- Sindrom overlap PBC dan PSC dengan AIH 1
- Kolangitis terkait IgG4 1
- Duktopenia idiopatik dewasa 1
- Kolangiopati akibat obat 1
- Graft versus host disease 1
- Kolangitis sklerosis sekunder 1
Pertimbangan Klinis Penting
Penyebab yang Sering Terlewatkan:
Sepsis - sitokin proinflamasi dan nitrit oksida menyebabkan kolestasis dengan mengganggu pembentukan empedu hepatoseluler dan duktal 2, 5. Harus selalu dipertimbangkan pada kolestasis yang tidak jelas penyebabnya.
Obat-obatan - diagnosis terutama didukung oleh hubungan temporal antara konsumsi obat dan onset gambaran klinis 1. Riwayat obat dalam 6 minggu sebelum presentasi harus dicatat, termasuk obat herbal dan vitamin.
Defisiensi ABCB4 - pada pembawa heterozigot dapat menyebabkan LPAC syndrome, kolestasis kehamilan, atau penyakit hati kolestatik progresif 4. Tes genetik harus dipertimbangkan pada pasien dengan AMA negatif dan temuan biopsi yang kompatibel dengan PBC atau PSC 1.
Peringatan: Kolestasis sekunder dapat terjadi pada perjalanan alami penyakit hati kronis selain penyakit kolestatik primer, terutama pada penyakit stadium lanjut 6. Ini dapat menandakan perjalanan penyakit yang berat dan perkembangan menuju penyakit hati stadium akhir.