Anticoagulação em Angina Instável com TIMI 4
Para um paciente de 77 kg com angina instável e escore TIMI de 4, inicie heparina não fracionada (HNF) endovenosa com bolus de 60 U/kg (4.620 U) seguido de infusão contínua de 12 U/kg/h (924 U/h), ajustando para manter TTPa entre 1,5-2 vezes o controle. 1
Estratégia de Anticoagulação Inicial
Com TIMI score de 4, este paciente está em risco intermediário-alto, necessitando anticoagulação terapêutica imediata. As diretrizes ACC/AHA 2007 estabelecem que a anticoagulação é essencial para modificar a progressão da doença e prevenir morte ou infarto 1.
Opções de Anticoagulantes (em ordem de preferência):
Primeira linha - Heparina Não Fracionada (HNF):
- Bolus: 60 U/kg IV (máximo 4.000 U)
- Infusão: 12 U/kg/h (máximo 1.000 U/h inicialmente)
- Para 77 kg: Bolus de 4.620 U, seguido de 924 U/h
- Monitorar TTPa a cada 6 horas até estabilização, depois diariamente
- Alvo: TTPa 1,5-2 vezes o controle 1, 2
Alternativa equivalente - Enoxaparina:
- 1 mg/kg SC a cada 12 horas
- Para 77 kg: 77 mg SC 12/12h
- Não requer monitorização laboratorial
- Nível de evidência A 1
Outras alternativas:
- Fondaparinux: 2,5 mg SC uma vez ao dia (Nível de evidência B) 1
- Bivalirudina: 0,1 mg/kg bolus, seguido de 0,25 mg/kg/h (Nível de evidência B) 1
Ajuste da HNF Baseado em Nomograma
O estudo TIMI 4 demonstrou que o uso de nomograma padronizado melhora significativamente a anticoagulação 2. Ajustes baseados no TTPa:
- TTPa < 1,2x controle: Aumentar infusão em 200 U/h
- TTPa 1,2-1,5x controle: Aumentar infusão em 100 U/h
- TTPa 1,5-2,0x controle: Manter dose atual
- TTPa 2,0-2,5x controle: Reduzir infusão em 100 U/h
- TTPa > 2,5x controle: Suspender por 1h, reduzir 200 U/h ao reiniciar
Armadilhas Comuns:
Valores subterapêuticos são frequentes: O estudo TIMI 4 mostrou que 29% dos pacientes apresentavam TTPa subterapêutico em 24h 2. Pacientes mais jovens e com maior peso (como este de 77 kg) têm maior risco de anticoagulação inadequada, necessitando ajustes mais agressivos.
Manejo Conforme Estratégia Terapêutica
Se Estratégia Invasiva Precoce (Angiografia/ICP):
Antes da angiografia:
- Continuar anticoagulação escolhida
- Adicionar AAS (continuar) 1
- Dose de ataque de clopidogrel 300 mg se não iniciado previamente 1
Durante ICP:
- Se HNF: Descontinuar após ICP em casos não complicados (Nível de evidência B) 1
- Se enoxaparina: Descontinuar após ICP em casos não complicados 1
- Considerar inibidor GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide ou tirofiban) se troponina positiva ou alto risco (Nível de evidência A) 1
Se Estratégia Conservadora (Tratamento Clínico):
Duração da anticoagulação:
- HNF: Continuar por pelo menos 48h ou até alta hospitalar (Nível de evidência A) 1
- Enoxaparina: Continuar pela duração da hospitalização, até 8 dias (Nível de evidência A) 1
- Fondaparinux: Continuar pela duração da hospitalização, até 8 dias (Nível de evidência B) 1
Se Cirurgia de Revascularização (CABG):
Manejo pré-operatório:
- HNF: Continuar até cirurgia (Nível de evidência B) 1
- Enoxaparina: Descontinuar 12-24h antes, substituir por HNF 1
- Fondaparinux: Descontinuar 24h antes, substituir por HNF 1
- Bivalirudina: Descontinuar 3h antes, substituir por HNF 1
Terapia Antiagregante Concomitante
Obrigatório em todos os casos:
- AAS: Continuar indefinidamente (Nível de evidência A) 1
- Clopidogrel: Dose de ataque 300 mg, seguido de 75 mg/dia (Nível de evidência A) 1
Considerações Especiais
Vantagens da HNF:
- Meia-vida curta, reversível com protamina
- Experiência clínica extensa
- Custo menor
- Preferível se CABG iminente
Vantagens da Enoxaparina:
- Não requer monitorização
- Dosagem mais previsível
- Estudos ESSENCE e TIMI 11B mostraram redução de 17% no risco de eventos cardiovasculares vs HNF 3, 4
- Menor incidência de sangramento maior comparado à HNF 3
Cuidado: Evitar trocar entre HNF e HBPM durante o tratamento, pois estudos sugerem piores desfechos com essa prática 4.