From the Guidelines
El manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER) requiere un enfoque integral que combine terapia médica, ejercicio y terapia con dispositivos. La terapia médica de primera línea incluye cuatro medicamentos fundamentales: un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina-neprilisina (ARNI) como sacubitril/valsartan o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACEi) como lisinopril o enalapril; un beta-bloqueador (metoprolol succinato, carvedilol o bisoprolol); un antagonista del receptor de mineralocorticoides (spironolactona o eplerenona); y un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) como empagliflozina o dapagliflozina. Estos medicamentos deben ser titulados a dosis objetivo según sea tolerado.
Para el ejercicio, los pacientes deben realizar actividad aeróbica regular adaptada a su capacidad funcional, generalmente comenzando con 15-30 minutos de actividad moderada 3-5 veces a la semana, con intensidad guiada por el nivel de Metabolic Equivalent of Task (METS) y el consumo máximo de oxígeno (VO2MAX). Los pacientes con síntomas de clase II-IV de la New York Heart Association (NYHA) y fracción de eyección ≤35% a pesar de la terapia médica óptima deben ser evaluados para terapia con dispositivos, incluyendo desfibriladores cardioversores implantables (DCI) para la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca y terapia de resincronización cardíaca (TRC) para aquellos con prolongación del intervalo QRS.
La evaluación de la capacidad de ejercicio utilizando pruebas de ejercicio cardiopulmonar ayuda a estratificar el riesgo y guiar la terapia, con un VO2MAX <14 mL/kg/min que indica un mal pronóstico y posible necesidad de terapias avanzadas. El monitoreo regular de los síntomas, la adherencia a la medicación y la capacidad funcional es esencial, con la evaluación de la clase NYHA que guía la intensificación del tratamiento y la consideración de terapias avanzadas como el soporte circulatorio mecánico o el trasplante para casos refractarios 1.
Algunos estudios han demostrado que la terapia con ARNI, beta-bloqueadores, antagonistas del receptor de mineralocorticoides y SGLT2 inhibidores puede reducir la morbimortalidad en pacientes con ICFER 1. La terapia de resincronización cardíaca también ha demostrado ser efectiva en pacientes con ICFER y prolongación del intervalo QRS 1.
En resumen, el manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida requiere un enfoque integral que combine terapia médica, ejercicio y terapia con dispositivos, con el objetivo de mejorar la calidad de vida y reducir la morbimortalidad.
- Medicamentos fundamentales:
- Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina-neprilisina (ARNI)
- Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACEi)
- Beta-bloqueador
- Antagonista del receptor de mineralocorticoides
- Inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2)
- Ejercicio:
- Actividad aeróbica regular adaptada a la capacidad funcional
- Intensidad guiada por el nivel de METS y VO2MAX
- Terapia con dispositivos:
- Desfibriladores cardioversores implantables (DCI) para la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca
- Terapia de resincronización cardíaca (TRC) para aquellos con prolongación del intervalo QRS
- Monitoreo regular:
- Síntomas
- Adherencia a la medicación
- Capacidad funcional
- Evaluación de la clase NYHA para guiar la intensificación del tratamiento y la consideración de terapias avanzadas.
From the FDA Drug Label
En pacientes con insuficiencia cardíaca, la dosis inicial recomendada es de 5 mg una vez al día. Cuando se inicia el tratamiento con lisinopril en pacientes con insuficiencia cardíaca, la dosis inicial debe administrarse bajo observación médica, especialmente en aquellos pacientes con presión arterial baja (presión arterial sistólica por debajo de 100 mmHg). La dosis de lisinopril se puede aumentar en incrementos de no más de 10 mg, a intervalos de no menos de 2 semanas, hasta la dosis máxima tolerada, de hasta 40 mg al día. La ajuste de dosis debe basarse en la respuesta clínica de cada paciente.
La respuesta recomendada para el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca es:
- Terapia médica: La dosis inicial recomendada de lisinopril es de 5 mg una vez al día, con ajustes de dosis según la respuesta clínica del paciente.
- Ejercicio: No se proporciona información específica sobre el ejercicio en los textos de las etiquetas de los medicamentos.
- Terapia con dispositivos: No se proporciona información específica sobre la terapia con dispositivos en los textos de las etiquetas de los medicamentos.
- Factores como METS, VO2MAX y clase funcional de la NYHA: No se proporciona información específica sobre cómo estos factores influyen en el manejo de la insuficiencia cardíaca en los textos de las etiquetas de los medicamentos 2, 2.
From the Research
Manejo de la Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Reducida
La insuficiencia cardíaca es una condición cada vez más común que resulta en altas tasas de morbilidad y mortalidad. El manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER) implica varios aspectos, incluyendo terapia médica, ejercicio y terapia con dispositivos.
Terapia Médica
- La terapia médica para la ICFER incluye varios medicamentos, como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), bloqueadores beta, antagonistas de la aldosterona y inhibidores de la neprilisina 3, 4, 5.
- La terapia dirigida por las guías (GDMT) es el pilar fundamental de la terapia farmacológica para los pacientes con ICFER y consiste en cuatro clases de medicamentos principales: inhibidores del sistema renina-angiotensina, bloqueadores beta basados en la evidencia, inhibidores de los receptores de mineralocorticoides y inhibidores del cotransportador de glucosa y sodio 2 4.
- La dosis "objetivo" de estos medicamentos no siempre se alcanza en la práctica clínica, pero incluso las dosis más bajas pueden proporcionar beneficios 5.
Ejercicio y Actividad Física
- El ejercicio regular es importante para los pacientes con ICFER, ya que puede mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida 6.
- La evaluación de la capacidad funcional, como el consumo máximo de oxígeno (VO2MAX) y el nivel de actividad física en Metabolic Equivalent of Task (METS), puede ser útil para determinar la intensidad y la duración del ejercicio adecuado para cada paciente.
Terapia con Dispositivos
- Los dispositivos como los desfibriladores cardioversores implantables y los marcapasos biventriculares pueden mejorar la mortalidad y la función en pacientes seleccionados con ICFER 3, 6.
- La terapia de resincronización cardíaca puede ser beneficiosa en pacientes con disfunción ventricular severa y bloqueo de rama izquierda 6.
Clasificación de la Insuficiencia Cardiaca
- La clasificación de la insuficiencia cardíaca según la New York Heart Association (NYHA) es útil para determinar la gravedad de los síntomas y guiar el tratamiento 6.
- La evaluación de la función ventricular y la presencia de comorbilidades también es importante para determinar el tratamiento adecuado para cada paciente.