What is the appropriate pain management for an 81-year-old woman with hypertension and atrial fibrillation who has a non-displaced humeral fracture, whose pain is not controlled with NSAIDs and acetaminophen and who cannot tolerate morphine?

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Manejo del Dolor en Fractura Humeral No Desplazada

En esta paciente anciana con fractura humeral no desplazada e intolerancia a opioides, debe implementarse un enfoque analgésico multimodal comenzando con paracetamol intravenoso 1g cada 6 horas como primera línea, considerando cuidadosamente la adición de AINEs tópicos dada su hipertensión y fibrilación auricular, y priorizando el bloqueo nervioso periférico como intervención definitiva para el control del dolor. 1

Estrategia Farmacológica Escalonada

Primera Línea: Paracetamol Intravenoso

  • Administrar paracetamol IV 1g cada 6 horas de forma regular (no a demanda)
  • Las guías de trauma geriátrico 2023 establecen esto como tratamiento de primera línea con recomendación fuerte (1A) 1
  • Es efectivo y seguro en ancianos, sin los riesgos cardiovasculares de los AINEs 1
  • Precaución importante: Aunque tradicionalmente considerado seguro, evidencia reciente muestra que el paracetamol puede elevar la presión arterial, especialmente con uso prolongado 2

Segunda Línea: AINEs con Precauciones Específicas

Dado que el dolor no está controlado con paracetamol y nolotil:

AINEs Tópicos (Preferidos)

  • Considerar diclofenaco tópico en gel sobre el área de fractura
  • Reduce exposición sistémica comparado con AINEs orales 3
  • Menor riesgo de descompensación de HTA y menor interacción con anticoagulación (probable en fibrilación auricular)

AINEs Orales (Usar con Extrema Cautela)

  • Las guías reconocen que pueden ser necesarios para dolor severo, pero con recomendación débil (2B) 1
  • Riesgos críticos en esta paciente:
    • Los AINEs pueden elevar la presión arterial 3-6 mmHg en hipertensos controlados 4
    • Pueden reducir eficacia de antihipertensivos 4
    • Riesgo de sangrado gastrointestinal aumentado, especialmente si toma anticoagulantes por fibrilación auricular
    • Riesgo renal en ancianos
  • Si se usan: Preferir ibuprofeno o naproxeno en dosis bajas por el menor tiempo posible, evitar indometacina, ketorolac y piroxicam 5

Tramadol como Alternativa

Aunque la paciente "no tolera mórficos", el tramadol merece consideración especial:

  • Tiene mecanismo dual (opioide débil + inhibidor recaptación serotonina/noradrenalina)
  • Puede ser mejor tolerado que morfina en ancianos 6
  • Iniciar dosis muy bajas (25-50mg cada 8-12 horas) y titular lentamente
  • Riesgos: Confusión, mareos, riesgo de caídas, náuseas
  • Contraindicado si toma IMAOs o tiene historia de convulsiones

Intervención No Farmacológica Prioritaria

Bloqueo Nervioso Periférico (Recomendación Fuerte)

Esta es la intervención clave que falta en el manejo actual:

  • Las guías 2023 recomiendan fuertemente (1A) bloqueos nerviosos periféricos en fracturas de extremidades en ancianos 1
  • Para fractura humeral: bloqueo del plexo braquial (interescalénico o supraclavicular según localización exacta de fractura)
  • Reduce significativamente consumo de opioides y mejora control del dolor
  • Puede realizarse con guía ecográfica para mayor seguridad
  • Solicitar evaluación por anestesiología/medicina del dolor urgentemente

Medidas Complementarias

  • Inmovilización adecuada con cabestrillo (reduce dolor mecánico) 1
  • Aplicación de hielo local en fase aguda (primeras 48-72 horas)
  • Elevación del miembro cuando sea posible

Algoritmo de Decisión Específico

  1. Inmediato: Iniciar paracetamol IV 1g/6h programado
  2. Simultáneo: Solicitar interconsulta a anestesiología para bloqueo nervioso periférico
  3. Si dolor persiste mientras se espera bloqueo:
    • Añadir AINE tópico (diclofenaco gel)
    • Si insuficiente: Considerar tramadol 25-50mg/8h (si no hay contraindicaciones absolutas)
    • Última opción: AINE oral corto plazo (ibuprofeno 200-400mg/8h) con protección gástrica, monitorizando presión arterial y función renal
  4. Evitar: Morfina y opioides potentes dado antecedente de intolerancia 7

Trampas Comunes a Evitar

  • No asumir que "no tolera opioides" significa intolerancia a todos: Preguntar específicamente qué síntomas tuvo (náuseas vs. confusión vs. alergia). Tramadol puede ser opción.
  • No usar AINEs orales sin evaluar riesgo cardiovascular y renal: En esta paciente con HTA y FA, el riesgo es significativo
  • No olvidar que el paracetamol también puede afectar presión arterial: Monitorizar TA durante tratamiento
  • No retrasar el bloqueo nervioso: Es la intervención más efectiva y segura para esta paciente
  • No usar dosis de adulto joven: A los 81 años, iniciar con dosis bajas de cualquier fármaco

Consideraciones sobre Anticoagulación

Si la paciente toma anticoagulantes por su fibrilación auricular:

  • Verificar INR si toma warfarina antes de bloqueo nervioso
  • Si toma DOACs, coordinar timing del bloqueo con última dosis
  • Los AINEs aumentan riesgo de sangrado en pacientes anticoagulados

References

2
Research

Acetaminophen, Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, and Hypertension.

Hypertension (Dallas, Tex. : 1979), 2022

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