Manejo de Cataratas en Adultos Mayores
La catarata sintomática en adultos mayores es un trastorno quirúrgico que debe manejarse mediante facoemulsificación con incisión pequeña e implante de lente intraocular plegable, realizada de forma ambulatoria cuando la función visual ya no satisface las necesidades del paciente. 1
Indicaciones Quirúrgicas
La cirugía está indicada cuando 1:
- Indicación principal: Deterioro de la función visual que ya no cumple con las necesidades visuales del paciente y donde la cirugía ofrece probabilidad razonable de mejoría
- Anisometropía clínicamente significativa en presencia de catarata
- La opacidad del cristalino interfiere con el diagnóstico o manejo óptimo de patología del segmento posterior (retinopatía diabética, degeneración macular, glaucoma)
- El cristalino causa inflamación y glaucoma secundario relacionado (facolítico, partículas de cristalino, facoantigénico)
- El cristalino induce cierre angular primario u otras formas de glaucoma relacionadas con el cristalino
Punto crítico: No existe un umbral específico de agudeza visual para indicar cirugía; la decisión debe basarse en cómo la catarata afecta las actividades importantes para el paciente y debe ser mutuamente acordada entre paciente y cirujano 1.
Contraindicaciones Absolutas
No realizar cirugía cuando 1:
- La corrección refractiva tolerable proporciona visión que satisface las necesidades y deseos del paciente
- No se espera que la cirugía mejore la función visual y no existe otra indicación para extracción del cristalino
- El paciente no puede someterse a cirugía de forma segura debido a condiciones médicas u oculares coexistentes
- No se puede organizar cuidado postoperatorio apropiado
- El paciente o su representante no puede dar consentimiento informado para cirugía no emergente
Técnica Quirúrgica Recomendada
La facoemulsificación con incisión pequeña es superior a otras técnicas 1:
- Produce mejor agudeza visual de lejos sin corrección (UDVA)
- Menor tasa de complicaciones quirúrgicas (prolapso de iris, ruptura de cápsula posterior)
- Limita los cambios astigmáticos que ocurren con incisiones más grandes
- Permite manejo del astigmatismo e implantación de lentes intraoculares especializados
Nota sobre láser de femtosegundo: Aunque aumenta la circularidad y centración de la capsulorrexis y la precisión de las incisiones corneales, no es costo-efectivo y el perfil de riesgo general y los resultados refractivos no han demostrado ser superiores a la facoemulsificación estándar 1.
Opciones de Lentes Intraoculares
El cirujano debe discutir con el paciente 1:
Lentes estándar:
- Lentes monofocales para emetropía bilateral, miopía bilateral, o monovisión
Lentes especializados (para reducir dependencia de anteojos):
- Lentes tóricos: Para astigmatismo corneal ≥1.0 dioptría 2
- Lentes multifocales
- Lentes de profundidad de foco extendida
- Lentes acomodativos
- Lentes con poder ajustable postoperatorio
Advertencia importante: Los lentes de tecnología avanzada tienen costos adicionales no cubiertos por seguros médicos 3.
Régimen Medicamentoso Postoperatorio
Antibióticos
Administrar antibióticos intracamerales durante la cirugía 1, 2:
- Existe evidencia sustancial de que la administración intracameral de antibióticos (moxifloxacino o cefuroxima) reduce el riesgo de endoftalmitis bacteriana postoperatoria de 0.07% a 0.02% 3
- Evidencia creciente sugiere que los antibióticos tópicos no añaden beneficio a la inyección intracameral 1
Antiinflamatorios
Usar AINEs tópicos solos o combinados con corticosteroides 1, 2:
- Los AINEs tópicos reducen la incidencia de edema macular cistoide (EMC) postoperatorio temprano
- Limitación: No se ha demostrado beneficio a largo plazo 1
Anestesia
La anestesia tópica es la técnica preferida 2:
- Permite recuperación rápida
- Menos complicaciones sistémicas comparado con anestesia general
- Los pacientes no requieren pruebas médicas generales preoperatorias (análisis de sangre, electrocardiograma)
- No es necesario suspender anticoagulantes para cirugía de catarata 3
Precaución especial: Los antagonistas α1-adrenérgicos sistémicos para hiperplasia prostática benigna sintomática (como tamsulosina) aumentan el riesgo de complicaciones quirúrgicas; algunos oftalmólogos suspenden temporalmente el medicamento preoperatoriamente 3.
Evaluación Preoperatoria Esencial
El oftalmólogo debe 1:
- Realizar examen preoperatorio completo
- Obtener consentimiento informado después de discutir riesgos, beneficios y resultados esperados
- Asesorar sobre opciones refractivas postoperatorias
- Considerar el efecto de comorbilidades oculares
- Evaluar aspectos relevantes del estado mental y físico del paciente (capacidad de cooperar y posicionarse para cirugía)
- Formular plan de cuidado postoperatorio
- Evaluar barreras de comunicación (idioma, deterioro auditivo)
- Asegurar que el paciente y cuidador puedan asistir a visitas postoperatorias
Examen retiniano obligatorio: Realizar examen retiniano a los 3 meses postoperatorios, especialmente en pacientes con alta miopía 4.
Beneficios Adicionales de la Cirugía
Más allá de la mejoría visual, la cirugía de catarata 1, 3:
- Mejora la seguridad del paciente al reducir el riesgo de accidentes de tráfico, caídas (>30% reducción) y fracturas
- Reduce el riesgo de demencia (20-30% reducción)
- Permite mejor visualización y manejo de enfermedad ocular coexistente
Manejo No Quirúrgico (Temporización)
No existen tratamientos farmacológicos efectivos para eliminar cataratas existentes o retardar su progresión 1:
- Evidencia insuficiente para apoyar el uso de gotas de N-acetilcarnosina (Revisión Cochrane 2017)
- Los suplementos dietéticos y nutricionales han demostrado efecto mínimo
Medidas temporales antes de cirugía 1:
- Cambios en prescripción de anteojos o lentes de contacto
- Dispositivos de baja visión para maximizar visión restante
- En circunstancias limitadas, dilatación pupilar para proporcionar mejor visión alrededor de catarata central pequeña (puede empeorar discapacidad por deslumbramiento)
Prevención: Recomendar sombreros con ala y lentes de sol que bloqueen radiación ultravioleta-B, ya que la exposición acumulativa se ha asociado con opacidades del cristalino 1.