Auto-immuun gastritis speelt waarschijnlijk GEEN significante rol bij de huidige pijnklachten, en herhalen van gastroscopie met biopten is NIET geïndiceerd
Bij deze patiënte met bekende functionele dyspepsie (PDS-C), chronisch gegeneraliseerd pijnsyndroom/fibromyalgie, en eerder gediagnosticeerde auto-immuun gastritis, is het zeer onwaarschijnlijk dat de auto-immuun gastritis de primaire oorzaak is van haar buikklachten, en er is geen indicatie voor herhaling van de gastroscopie.
Waarom auto-immuun gastritis waarschijnlijk niet de oorzaak is
Klinisch beeld past niet bij symptomatische auto-immuun gastritis
Hoewel auto-immuun gastritis (AIG) in ongeveer 56-60% van de gevallen geassocieerd kan zijn met gastro-intestinale symptomen 1, 2, zijn er belangrijke kenmerken die tegen een causale rol pleiten bij deze patiënte:
Dyspepsie bij AIG is vooral geassocieerd met jongere leeftijd (<55 jaar), niet-roken, en AFWEZIGHEID van anemie 1. Deze patiënte heeft juist wel anemie (Hb 9,5 mmol/l) en is 49 jaar.
De symptomen passen bij bekende functionele dyspepsie/PDS-C: De British Society of Gastroenterology richtlijnen (2022) benadrukken dat functionele dyspepsie wordt gediagnosticeerd bij afwezigheid van structurele afwijkingen die de symptomen verklaren 3. Bij deze patiënte zijn meerdere gastroscopieën en coloscopieën zonder afwijkingen geweest.
Het chronisch gegeneraliseerd pijnsyndroom/fibromyalgie is een veel waarschijnlijkere verklaring voor de persisterende klachten, gezien de overlap met andere pijnsymptomen en het gebruik van tramadol.
Auto-immuun gastritis veroorzaakt geen pijn via directe mechanismen
Er is geen bewezen therapie voor auto-immuun gastritis die symptomen verbetert 4. De AGA richtlijnen (2020) stellen expliciet dat "no proven therapy for this condition is available" 4. Dit onderstreept dat zelfs als AIG aanwezig is, behandeling van de AIG zelf de symptomen niet zal verbeteren.
De pathofysiologie van AIG betreft vooral:
- Hypochlorhydrie/achlorhydrie door destructie van pariëtale cellen
- Verminderde ijzer- en vitamine B12-absorptie
- Verhoogd risico op maagcarcinoom en type 1 gastric neuroendocriene tumoren
Geen van deze mechanismen verklaart direct pijn of dyspeptische klachten 5, 2.
Waarom gastroscopie herhalen niet geïndiceerd is
Geen diagnostische meerwaarde
De AGA richtlijnen (2020) adviseren tegen routinematige maagslijmvliesbiopten voor diagnose van auto-immuun atrofische gastritis bij ijzergebreksanemie (conditional recommendation, very-low-quality evidence) 4. Dit geldt des te meer wanneer de diagnose al eerder is gesteld.
Belangrijke overwegingen:
- De diagnose AIG is al bekend uit eerdere gastroscopie met PA
- Surveillance-indicaties voor AIG betreffen vooral het opsporen van maagcarcinoom en neuroendocriene tumoren, niet symptoomverbetering 5
- De AGA Clinical Practice Update (2021) stelt dat surveillance-endoscopie elke 3 jaar overwogen kan worden bij gevorderde atrofische gastritis, maar dit is voor kankerscreening, niet voor symptoommanagement 5
Alternatieve diagnostiek indien toch gewenst
Als er toch behoefte is aan objectivering van AIG-status (bijvoorbeeld voor risicostratificatie), kan serologisch onderzoek overwogen worden 5:
- Gastrine (verwacht verhoogd bij AIG)
- Anti-pariëtale cel antilichamen
- Anti-intrinsic factor antilichamen
- Vitamine B12-spiegel
- IJzerstatus (al bekend: milde ijzergebreksanemie)
Deze patiënte heeft al hypothyreoïdie, wat past bij de verhoogde prevalentie van auto-immuun schildklieraandoeningen bij AIG 5.
Aanbevolen beleid
Focus op behandeling van functionele dyspepsie
Volgens de British Society of Gastroenterology richtlijnen (2022) 3:
Optimaliseer PPI-therapie: Deze patiënte gebruikt al omeprazol 20mg 1x/dag. Bij persisterende klachten kan een trial met hogere dosis PPI (8 weken) overwogen worden, hoewel dit paradoxaal lijkt bij hypochlorhydrie door AIG.
Evalueer medicatie die symptomen kan veroorzaken:
- Tramadol/opiaten: Kunnen misselijkheid, braken en gastroparese veroorzaken 6
- NSAIDs: Nagaan of gebruikt
- Linaclotide (Constella): Kan gastro-intestinale bijwerkingen geven
Overweeg tricyclische antidepressiva: Lage dosis TCA's (bijvoorbeeld amitriptyline 10-25mg) kunnen effectief zijn bij refractaire functionele dyspepsie 7, 8. Deze patiënte gebruikt al mirtazapine, maar TCA's hebben een ander werkingsmechanisme.
Psychologische begeleiding: Gezien de stressvolle levensgeschiedenis en het chronisch pijnsyndroom kan cognitieve gedragstherapie of andere psychologische interventies overwogen worden 7, 3.
Monitoren van AIG-complicaties
Zonder nieuwe endoscopie kunnen de volgende zaken gemonitord worden 5:
- Jaarlijkse controle van vitamine B12 en ijzerstatus: Al bekend met ijzergebreksanemie, krijgt infuustherapie
- Schildklierfunctie: Al bekend met hypothyreoïdie, wordt waarschijnlijk al gemonitord
- Gastrine-spiegel: Kan baseline bepaald worden voor toekomstige vergelijking
- Overweeg endoscopische surveillance over 3 jaar voor kankerscreening indien gevorderde atrofische gastritis, maar niet voor symptoommanagement
Belangrijke valkuilen
Niet alle buikklachten toeschrijven aan AIG: De aanwezigheid van AIG betekent niet dat alle symptomen hierdoor verklaard worden, vooral niet bij bekende functionele dyspepsie en fibromyalgie.
PPI's bij AIG: Hoewel PPI's theoretisch de hypochlorhydrie bij AIG kunnen verergeren, zijn ze vaak effectief voor dyspeptische klachten en worden ze niet gecontra-indiceerd 2.
Opiaatgebruik: Het chronisch gebruik van tramadol kan zelf gastro-intestinale symptomen veroorzaken en moet kritisch geëvalueerd worden 6.
Verwachtingsmanagement: Zoals in de conclusie al vermeld staat, is verwachtingsmanagement cruciaal. Uitleggen dat AIG waarschijnlijk niet de oorzaak is van de klachten en dat herhalen van gastroscopie geen therapeutisch voordeel oplevert.