In a 28-year-old woman with severe underweight (BMI 15 kg/m²), chronic abdominal pain, early satiety, vomiting after only a few sips of water, a history of ulcerative colitis, normal inflammatory markers, modestly elevated fecal calprotectin, and a 6‑mm gallbladder polyp, what diagnostic investigations and differential diagnoses are indicated?

Diagnostiek en Differentiaaldiagnose bij Ernstig Ondergewicht

Bij deze 28-jarige vrouw met een BMI van 15 kg/m² en een geschiedenis van colitis ulcerosa moet u onmiddellijk MR-enterografie of intestinale echografie uitvoeren om actieve dunne darmziekte van Crohn uit te sluiten, aangezien de fecale calprotectine van 175 µg/g wijst op aanhoudende intestinale inflammatie ondanks normale CRP en normale coloscopie. 1

Primaire Diagnostische Overwegingen

De combinatie van ernstig gewichtsverlies (36 kg bij 156 cm), snel vol gevoel, braken na minimale vochtinname, en een matig verhoogde fecale calprotectine (175 µg/g) bij normale inflammatoire markers suggereert dat u dunne darmziekte mist. De eerdere diagnose van "ileitis" in Indonesië is cruciaal - dit kan wijzen op ziekte van Crohn in plaats van colitis ulcerosa.

Noodzakelijke Beeldvorming

U moet cross-sectionele beeldvorming van de dunne darm uitvoeren:

• MR-enterografie (eerste keuze): Geen stralingsbelasting, evalueert zowel luminale als extramurale ziekte, detecteert stricturen, fistels en abcessen 1
• Intestinale echografie: Alternatief indien MRE niet beschikbaar, vergelijkbare diagnostische waarde voor transmuraal onderzoek 1
• CT-enterografie: Alleen indien MRE/IUS niet beschikbaar, vanwege stralingsbelasting 2

De fecale calprotectine van 175 µg/g ligt boven de drempel van 150 µg/g en heeft een sensitiviteit van 88% voor het detecteren van IBD, maar kan minder betrouwbaar zijn bij geïsoleerde dunne darmziekte 3, 1. Bij puur ileale ziekte zijn lagere calprotectine-waarden mogelijk ondanks actieve inflammatie 3.

Uitgebreide Differentiaaldiagnose

Meest Waarschijnlijke Diagnosen

1. Ziekte van Crohn met dunne darmbetrokkenheid

   • Eerdere "ileitis" in Indonesië
   • Gewichtsverlies ondanks normale coloscopie
   • Verhoogde calprotectine zonder zichtbare colonziekte
   • Mogelijk stricturen die obstructieve symptomen veroorzaken (snel vol gevoel, braken)

2. Actieve dunne darmziekte gemist bij eerdere endoscopie

   • Normale coloscopie sluit dunne darmziekte niet uit
   • Capsule-endoscopie overwegen indien MRE/IUS negatief 1

3. Malabsorptie/malnutritie secundair aan chronische inflammatie

   • Ondanks normale coeliakie-serologie en normale laboratoriumwaarden
   • Overweeg aanvullende malabsorptietests

Minder Waarschijnlijke maar Belangrijke Overwegingen

1. Gastroparese of gastric outlet obstructie

   • Braken na minimale vochtinname
   • Snel vol gevoel
   • Overweeg gastric emptying study indien beeldvorming negatief

2. Superior mesenteric artery syndrome

   • Bij ernstig ondergewicht kan verlies van mesenterisch vet compressie van duodenum veroorzaken
   • Detecteerbaar op CT/MRI

3. Functionele dyspepsie met ernstige malnutritie (minder waarschijnlijk)

   • Verhoogde calprotectine past niet bij puur functionele stoornis
   • Gewichtsverlies van deze ernst vereist organische verklaring

Aanvullende Diagnostiek

Laboratoriumonderzoek

Hoewel de meeste waarden normaal zijn, overweeg:

• Herhaal fecale calprotectine over 3-6 maanden indien initiële beeldvorming negatief 4
• Fecaal elastase: Reeds uitgevoerd (800), normaal - pancreasinsufficiëntie uitgesloten
• Serum albumine: Niet vermeld maar cruciaal voor nutritionele status
• Pre-albumine/transferrine: Betere markers voor acute malnutritie
• Zink, selenium, vitamines A, E, K: Bij verdenking malabsorptie

Endoscopische Evaluatie

• Gastroscopie met duodenumbiopten: Reeds uitgevoerd, toonde reflux-oesofagitis graad A
• Capsule-endoscopie: Indien MRE/IUS negatief maar verdenking dunne darmziekte blijft 1
• Gebruik patency capsule eerst vanwege risico op retentie bij mogelijke stricturen 1

Belangrijke Valkuilen

1. Niet aannemen dat normale CRP actieve IBD uitsluit: CRP kan normaal zijn bij milde tot matige colitis ulcerosa en is minder betrouwbaar bij dunne darmziekte 5, 1

2. Calprotectine van 175 µg/g niet negeren: Dit ligt boven de drempel van 150 µg/g en vereist endoscopische of beeldvormende evaluatie 4

3. Niet vertrouwen op symptomen alleen: Bij IBD correleren symptomen slecht met endoscopische activiteit 1

4. Vrij vocht in onderbuik niet negeren: Dit kan wijzen op serositis bij actieve Crohn of andere complicaties

5. Ernstig ondergewicht (BMI 15) is een medische urgentie: Mortaliteitsrisico neemt significant toe onder BMI 16

Praktisch Stappenplan

Stap 1 (Urgent - binnen 1-2 weken):

• MR-enterografie of intestinale echografie
• Nutritionele evaluatie door diëtist
• Overweeg opname voor enterale/parenterale voeding indien verder gewichtsverlies

Stap 2 (Afhankelijk van beeldvorming):

• Indien actieve Crohn: Start biologische therapie (anti-TNF) + nutritionele ondersteuning
• Indien stricturen: Bespreek in MDO voor mogelijke endoscopische dilatatie of chirurgie
• Indien negatief: Capsule-endoscopie met patency capsule

Stap 3 (Follow-up):

• Herhaal calprotectine na 3 maanden
• Monitor gewicht wekelijks
• Herhaal beeldvorming na 3-6 maanden indien behandeling gestart

De combinatie van ernstig gewichtsverlies, verhoogde calprotectine, en een geschiedenis van ileitis vereist agressieve diagnostiek en behandeling om mortaliteit en morbiditeit te voorkomen. Het is essentieel om dunne darmziekte definitief uit te sluiten voordat u deze symptomen als functioneel beschouwt.