What are the preoperative preparation steps and eligibility criteria for total hip replacement (THR) in a geriatric patient (≥65 years) with hip osteoarthritis, including required medical optimization, medication management, cardiac and pulmonary assessment, nutritional status, bone health, cognitive screening, and functional considerations?

Persiapan dan Penilaian Kelayakan Operasi THR pada Geriatri

Pasien geriatri (≥65 tahun) yang akan menjalani Total Hip Replacement (THR) memerlukan pendekatan orthogeriatrik multidisiplin dengan optimalisasi preoperatif sistematis untuk meminimalkan morbiditas dan mortalitas. 1

Penilaian Risiko Kardiovaskular dan Pulmonal

Evaluasi Kardiak Wajib

• EKG wajib untuk semua pasien geriatri 2
• Identifikasi faktor risiko tinggi untuk Bone Cement Implantation Syndrome (BCIS):
  • Usia lanjut, jenis kelamin laki-laki
  • Penyakit kardiopulmonal signifikan
  • Penggunaan diuretik 3
• Monitoring tekanan darah invasif diindikasikan untuk pasien risiko tinggi 3
• Atrial fibrilasi: target laju ventrikel <100/menit sebelum operasi 2

Evaluasi Pulmonal

• Foto thorax hanya jika ada gagal jantung baru atau pneumonia 2
• COPD ditemukan pada 7,2% pasien dan memerlukan optimalisasi 4

Optimalisasi Medis Preoperatif

Manajemen Anemia

Anemia preoperatif harus dikoreksi karena risiko iskemia miokard dan serebral postoperatif:

• Target Hb >12 g/dL (wanita) atau >13 g/dL (laki-laki) 5
• Pertimbangkan transfusi preoperatif jika Hb <9 g/dL, atau <10 g/dL dengan riwayat penyakit jantung iskemik 2
• Crossmatch 2 unit jika Hb 10-12 g/dL 2

Kontrol Diabetes

• Target HbA1C ≤7,5% sebelum operasi 5
• Diabetes meningkatkan risiko komplikasi perioperatif kardiak 4

Status Nutrisi

Malnutrisi meningkatkan komplikasi dan mortalitas secara signifikan:

• Target albumin serum ≥3,5 g/dL 5
• Berikan suplemen nutrisi oral (ONS) postoperatif untuk meningkatkan asupan dan mengurangi komplikasi (RR 0,71; 95% CI 0,59-0,86) 6
• Asupan kalsium 1000-1200 mg/hari + vitamin D 800 IU/hari 1
• Jangan gunakan feeding tube overnight kecuali ada indikasi lain karena toleransi buruk tanpa manfaat jelas 6

Kesehatan Tulang

Evaluasi dan terapi osteoporosis sangat penting untuk mencegah fraktur periprostetik:

• Lakukan evaluasi risiko fraktur sistematis pada semua pasien ≥50 tahun 1
• Pilihan pertama: alendronate atau risedronate (biaya rendah, toleransi baik, pengalaman luas) 1
• Alternatif untuk intoleransi oral, demensia, malabsorpsi: zoledronic acid (IV) atau denosumab (SC) 1
• Osteoporosis sangat berat: pertimbangkan teriparatide 1
• Pada pasien usia lanjut dengan kualitas tulang buruk, pertimbangkan fiksasi femoral tersemen untuk mengurangi risiko fraktur periprostetik 7

Manajemen Medikasi

Antikoagulan

• Warfarin: target INR <2 untuk operasi, <1,5 untuk anestesi neuraksial 2
• Aspirin: dapat dihentikan kecuali angina tidak stabil atau TIA berulang 2
• Clopidogrel: umumnya tidak dihentikan, terutama pada pasien dengan stent koroner drug-eluting; harapkan perdarahan sedikit lebih banyak 2

Obat Antirematik

• Ikuti panduan ACR/AAHKS 2017 untuk manajemen perioperatif obat antirematik pada pasien dengan penyakit rematik 8

Faktor Risiko Modifikabel Lain

Tunda operasi hingga optimalisasi tercapai:

• BMI <40 kg/m² 5
• Berhenti merokok minimal 4 minggu sebelum operasi 5, 9
• Pengurangan opioid ≥50% dalam 4 minggu preoperatif 5
• Defisiensi vitamin D harus dikoreksi 9
• Evaluasi dan terapi infeksi gigi 9
• Infeksi saluran kemih: ditemukan pada 2% pasien dan harus diterapi 4

Skrining Kognitif dan Fungsional

Evaluasi Kognitif

• Disfungsi kognitif mempengaruhi pilihan terapi (pertimbangkan zoledronic acid atau denosumab jika ada demensia) 1
• Gunakan sistem skoring untuk memprediksi mortalitas (misalnya Nottingham Hip Fracture Score) 2

Status Fungsional

• Evaluasi mobilitas preoperatif dan kemandirian
• Displaced femoral neck fractures pada pasien sehat, aktif, mandiri tanpa disfungsi kognitif: pilih total hip replacement 1
• Pasien frail: pertimbangkan hemiarthroplasty (waktu operasi lebih singkat, risiko dislokasi lebih rendah) 1

Manajemen Anestesi

Persiapan Anestesi

• Pastikan hidrasi adekuat sebelum dan selama anestesi 3
• Pertahankan tekanan darah sistolik dalam 20% dari nilai pre-induksi menggunakan vasopresor dan/atau cairan 3
• Siapkan vasopresor (metaraminol/adrenalin) untuk kolaps kardiovaskular 3

Teknik Anestesi

• Anestesi neuraksial direkomendasikan 10
• Kontraindikasi relatif neuraksial: trombosit 50-80 × 10⁹/L 2
• Trombosit <50 × 10⁹/L: biasanya memerlukan transfusi trombosit preoperatif 2

Koordinasi Perawatan

Pendekatan orthogeriatrik multidisiplin adalah wajib untuk pasien geriatri frail dengan fraktur mayor: 1

• Kolaborasi terstruktur antara ahli bedah ortopedi, geriatri, anestesi, dan dokter perawatan primer
• Koordinator khusus (sering perawat terlatih) untuk mengidentifikasi, menginvestigasi, dan memulai intervensi 1
• Komunikasi terbuka antara pasien, ahli bedah, dan tim medis 8

Peringatan Penting

Risiko BCIS

• Kejadian kardiovaskular terjadi pada ~20% operasi dengan prosthesis tersemen 3
• Grade 1 (SpO₂ <94% atau penurunan TD sistolik >20%): ~20%
• Grade 2 (SpO₂ <88% atau penurunan TD >40%): ~3%
• Grade 3 (memerlukan RJP): ~1% 3

Kontraindikasi Operasi

• 2,5% pasien dianggap kandidat bedah tidak dapat diterima setelah skrining 4
• Evaluasi menyeluruh profil risiko setiap pasien sangat penting 11

Elektrolit dan Infeksi

• Hipokalemia: risiko atrial fibrilasi onset baru 2
• Hiperkalemia: dapat mengindikasikan rhabdomyolysis 2
• Leukositosis >17 × 10⁹/L: pertimbangkan infeksi (paru atau urin) 2

Program Prehabilitation

Edukasi preoperatif dan latihan (prehabilitation) berperan penting dalam mengoptimalkan outcome: 9

• Partisipasi dalam program prehabilitation direkomendasikan
• Latihan fisik dan penguatan otot
• Edukasi pasien tentang beban penyakit, faktor risiko, follow-up, dan durasi terapi 1

Pendekatan sistematis ini memastikan bahwa pasien geriatri dioptimalkan secara menyeluruh sebelum THR, meminimalkan risiko komplikasi perioperatif dan memaksimalkan pemulihan fungsional jangka panjang.