Corrección del Sodio en Hiponatremia
La velocidad de corrección del sodio debe basarse en la severidad de los síntomas y la cronicidad de la hiponatremia: para hiponatremia sintomática severa (convulsiones, coma, alteración del estado mental), corrija 6 mmol/L en las primeras 6 horas con solución salina hipertónica al 3%, pero nunca exceda 8 mmol/L en 24 horas para evitar el síndrome de desmielinización osmótica. 1
Evaluación Inicial Crítica
Antes de corregir, determine:
- Osmolaridad sérica y urinaria para confirmar hiponatremia hipotónica
- Estado de volumen (hipovolémico, euvolémico, hipervolémico) mediante examen físico, presión venosa central si está disponible, y electrolitos urinarios
- Cronicidad: aguda (<48 horas) vs crónica (>48 horas)
- Severidad de síntomas: leves (náusea, debilidad) vs severos (convulsiones, coma, alteración mental)
Algoritmo de Corrección por Severidad
Hiponatremia Sintomática Severa (Emergencia)
Síntomas que requieren acción inmediata: convulsiones, coma, cambios del estado mental, dificultad respiratoria
Tratamiento:
- Solución salina hipertónica al 3%: bolos de 100-150 ml IV o infusión continua
- Meta inicial: aumentar sodio 6 mmol/L en 6 horas O hasta que los síntomas severos se resuelvan
- Límite absoluto: NO exceder 8 mmol/L en las primeras 24 horas
- Cálculo del déficit de sodio: (Incremento deseado en mEq) × (0.5 × peso corporal ideal en kg)
- Monitoreo: sodio sérico cada 2 horas
Caveat crítico: Si corrige 6 mmol/L en 6 horas, solo puede aumentar 2 mmol/L adicionales en las siguientes 18 horas para no exceder el límite de 8 mmol/L en 24 horas. 1
Hiponatremia Crónica (>48 horas)
NUNCA corrija rápidamente la hiponatremia crónica. 1
- Velocidad máxima: 4-6 mmol/L por 24 horas
- Límite absoluto: NO exceder 8 mmol/L en 24 horas
- En pacientes con cirrosis o alto riesgo de síndrome de desmielinización osmótica: 4-6 mmol/L por día, máximo 8 mmol/L 3
Factores de alto riesgo para desmielinización osmótica:
- Enfermedad hepática avanzada
- Alcoholismo
- Desnutrición
- Hiponatremia severa (<120 mmol/L)
- Alteraciones metabólicas (hipofosfatemia, hipocalemia)
Hiponatremia Leve a Moderada Asintomática
Sodio 126-135 mmol/L:
- Continuar diuréticos con monitoreo
- NO restricción hídrica
- Observación
Sodio 120-125 mmol/L:
- Suspender diuréticos
- Restricción hídrica a 1-1.5 L/día
- Restricción de sodio dietético (5-6.5 g/día)
- Monitoreo de electrolitos cada 4 horas
Sodio <120 mmol/L:
- Suspender diuréticos inmediatamente
- Restricción hídrica severa
- Considerar albúmina IV en pacientes con cirrosis
- Evaluar para hospitalización
Tratamiento Según Etiología
SIADH (Euvolémico)
- Primera línea: Restricción hídrica (<800-1000 mL/día)
- Segunda línea: Urea oral o tabletas de sal
- Tercera línea: Vaptanes (tolvaptán) - solo uso a corto plazo (≤30 días) por riesgo de hepatotoxicidad
- Sintomático severo: Solución salina hipertónica al 3%
Pérdida Cerebral de Sal (Hipovolémico)
- Solución salina hipertónica al 3% para síntomas severos
- Fludrocortisona 0.1 mg tres veces al día por 7 días
- Solución salina normal con suplementos de sodio oral (100 mEq tres veces al día)
- Monitoreo de peso diario e ingresos/egresos
Cirrosis con Ascitis (Hipervolémico)
- Restricción hídrica: 1-1.5 L/día si sodio <125 mmol/L
- Suspender diuréticos si sodio <125 mmol/L
- Albúmina IV en casos severos o con disfunción renal
- Solución salina hipertónica: SOLO para casos sintomáticos severos o pretrasplante
- Considerar midodrina para mejorar perfusión renal
Prevención y Manejo de Sobrecorrección
Si ocurre sobrecorrección (>8-10 mmol/L en 24 horas):
- Desmopresina para reducir la diuresis
- Dextrosa 5% en agua para reducir el sodio
- Considerar tromethamine en casos de alto riesgo
Monitoreo Esencial
- Sintomático severo: Sodio cada 2 horas
- Sintomático leve: Sodio cada 4 horas
- Asintomático: Sodio diario
- Peso diario e ingresos/egresos en todos los casos
- Evaluación neurológica continua para detectar signos de desmielinización osmótica (disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia) que aparecen 2-7 días después de la corrección
Trampa Común
La corrección demasiado lenta en hiponatremia aguda sintomática severa aumenta la mortalidad. Un estudio retrospectivo mostró que pacientes con sodio <115 mmol/L que sobrevivieron tenían sodio de 127.1 mmol/L a las 48 horas vs 118.8 mmol/L en los que fallecieron (P=0.0016). 1 Sin embargo, esto NO justifica exceder los límites de corrección en hiponatremia crónica donde el riesgo de desmielinización osmótica es mayor.