In a 40-year-old woman with toxic multinodular goiter on antithyroid medication and multiple TI‑RADS 4 thyroid nodules on ultrasound, should total thyroidectomy be recommended instead of fine‑needle aspiration given the risk of a Bethesda category IV (follicular neoplasm) result?

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Recomendación: Realizar PAAF antes de decidir cirugía

En una mujer de 40 años con bocio multinodular tóxico y múltiples nódulos TI-RADS 4, se debe realizar PAAF de los nódulos sospechosos antes de proceder directamente a tiroidectomía total, ya que la citología guiará la extensión quirúrgica apropiada y evitará sobretratamiento innecesario.

Fundamento de la Recomendación

Indicación de PAAF en Bocio Multinodular Tóxico

Las guías europeas de 2018 establecen claramente que antes del tratamiento con radioyodo (y por extensión, antes de cualquier tratamiento definitivo), debe realizarse PAAF en cualquier nódulo >1 cm y sospechoso en ecografía 1. Esta recomendación es particularmente relevante en su caso con múltiples nódulos TI-RADS 4.

Los nódulos TI-RADS 4 tienen un riesgo de malignidad del 5-20%, y las guías chinas de 2020 recomiendan PAAF guiada por ecografía cuando estos nódulos alcanzan >10-15 mm, dependiendo de características específicas 2.

El Problema con Omitir la PAAF

Su preocupación sobre resultados Bethesda IV (neoplasia folicular) es válida pero no justifica omitir la PAAF:

  • La biopsia intraoperatoria (congelación) NO está recomendada en Bethesda IV porque no discrimina bien entre lesiones benignas y malignas 3
  • El riesgo de malignidad en Bethesda IV es aproximadamente 15-30%, lo que significa que 70-85% son benignos
  • Proceder directamente a tiroidectomía total sin citología previa constituye sobretratamiento en la mayoría de casos

Estrategia Quirúrgica Basada en Citología

Las guías francesas SFE-AFCE-SFMN 2022 proporcionan un algoritmo claro 3:

Para nódulos Bethesda IV:

  • Loboistemectomía es el procedimiento recomendado si el nódulo es ≤2 cm, sin criterios agresivos, sin adenopatías sospechosas y sin nódulo contralateral grande
  • Tiroidectomía total está indicada cuando hay: nódulos bilaterales Bethesda III o IV con al menos uno >4 cm sospechoso, o >2 cm Bethesda V

Para su caso específico con bocio multinodular tóxico:

  • La cirugía ya está indicada por el hipertiroidismo refractario
  • La PAAF determinará si necesita tiroidectomía total inmediata o si puede considerarse lobectomía con completación posterior si la patología final lo requiere

Ventajas de la PAAF Preoperatoria

  1. Evita cirugía innecesaria en nódulos benignos (Bethesda II): Algunos nódulos TI-RADS 4 resultarán benignos 4

  2. Identifica malignidad confirmada (Bethesda V-VI): Permite planificar tiroidectomía total con disección ganglionar si es necesario 5, 3

  3. Estratifica riesgo en nódulos indeterminados (Bethesda III-IV): Permite discusión informada con la paciente sobre extensión quirúrgica 5, 3

  4. Reduce morbilidad quirúrgica: La tiroidectomía total tiene el doble de complicaciones que la lobectomía (20.4% vs 10.8%), incluyendo mayor riesgo de hipoparatiroidismo permanente (1.3-10% vs 0%) y parálisis recurrencial definitiva (1.33% vs 0.59%) 3

Algoritmo Práctico para su Paciente

  1. Realizar PAAF de todos los nódulos TI-RADS 4 >1 cm bajo guía ecográfica
  2. Según resultados citológicos:
    • Bethesda II (benigno): Tiroidectomía total justificada solo por el hipertiroidismo y bocio multinodular
    • Bethesda III-IV: Considerar lobectomía si nódulos ≤2 cm y unilaterales; tiroidectomía total si bilaterales o >4 cm
    • Bethesda V-VI: Tiroidectomía total con evaluación ganglionar
  3. Preparación preoperatoria: Lograr eutiroidismo con antitiroideos antes de cirugía 1
  4. Centro quirúrgico: Derivar a centro con alto volumen (>25 tiroidectomías/año) para minimizar complicaciones 1

Consideraciones Especiales

  • En bocio multinodular tóxico, el riesgo de cáncer incidental es 0-21% (generalmente microcarcinomas papilares) 1
  • La tiroidectomía total elimina riesgo de recurrencia del hipertiroidismo pero requiere reemplazo hormonal de por vida
  • Advertencia crítica: Los nódulos hiperfuncionantes ("calientes") en gammagrafía son casi invariablemente benignos independientemente de su clasificación TI-RADS, y NO requieren PAAF 2

La PAAF no retrasa significativamente el tratamiento definitivo y proporciona información crucial para optimizar la extensión quirúrgica, reducir morbilidad y mejorar la calidad de vida postoperatoria.

References

1
Guideline

treatment of adult graves' disease.

Annales d'endocrinologie, 2018

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