Hepatit C Sonrası Böbrek Yetmezliği ve Proteinüri Nedenleri
Hepatit C enfeksiyonu sonrası gelişen böbrek yetmezliği ve proteinüri, öncelikle kriyoglobulinemi ile ilişkili immün kompleks birikimi ve glomerülonefrit nedeniyle ortaya çıkar; en sık görülen patoloji membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGN) tip I'dir. 1, 2, 3
Patogenez ve Mekanizmalar
HCV enfeksiyonunun böbrek hasarına yol açma mekanizması şu şekilde işler:
- Kriyoglobulinemi: HCV, B hücrelerinde poliklonal/monoklonal genişlemeyi tetikler, bu da IgM romatoid faktör sentezine ve kriyopresipite olan immün komplekslerin oluşumuna yol açar 4, 5
- İmmün kompleks birikimi: Bu kompleksler glomerüllerde subendotelyal alanda ve mezangiumda birikerek hasara neden olur 6, 7
- Kronik inflamasyon: Sürekli viral stimülasyon böbrek hasarını sürdürür
Klinik Prezentasyonlar
Hastalar çeşitli şekillerde başvurabilir 3, 5:
- İzole proteinüri (<3 g/24 saat) - genellikle mikroskopik hematüri ile birlikte (%30)
- Nefrotik sendrom (%20)
- Akut nefritik sendrom (%15)
- Kronik böbrek yetmezliği (%10)
- Akut böbrek yetmezliği (%10)
- Makroskopik hematüri (%10)
Histopatolojik Bulgular
En sık görülen böbrek patolojisi kriyoglobulinemi ile veya kriyoglobulinemi olmaksızın tip I membranoproliferatif glomerülonefrit'tir 3, 4, 5. Vakaların yaklaşık %80'inde diffüz MPGN görülür.
Daha nadir görülen patolojiler:
- Kriyoglobulinemi olmadan MPGN
- Membranöz nefropati
- Mezangioproliferatif glomerülonefrit
- Fokal segmental glomerüloskleroz
- Fibriller veya immunotaktoid glomerulopatiler
- Trombotik mikroanjiyopati 3, 8
Tanı Yaklaşımı
Böbrek Biyopsisi Endikasyonları
Tipik immün kompleks glomerülonefrit prezentasyonu olan HCV enfekte hastalar, doğrulayıcı böbrek biyopsisi olmadan yönetilebilir 1, 2. Ancak biyopsi şu durumlarda düşünülmelidir:
- GFR veya proteinüride kötüleşme
- İmmünsüpresif tedavi düşünülüyorsa
- Atipik prezentasyon
- Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN)
- Kriyoglobulinemik alevlenme 2
Laboratuvar Değerlendirmesi
SVR sonrası azalmış eGFR olan hastalarda 3:
- Kriyoglobulin düzeyleri
- İdrar analizi
- Albümin/kreatinin oranı
- KBH risk faktörleri değerlendirmesi (hipertansiyon, diyabet)
Tedavi Stratejisi
Stabil Böbrek Fonksiyonu Olan Hastalar
Stabil böbrek fonksiyonu ve nefrotik olmayan proteinürisi olan HCV ilişkili glomerülonefrit hastalarında, diğer tedavilerden önce DAA (direkt etkili antiviral) tedavisi başlanmalıdır 2, 9. DAA tedavisi:
- %90-100 SVR oranları sağlar
- Proteinüriyi azaltır
- GFR'yi artırır
- Yaşam kalitesini iyileştirir 9
Acil Durumlar
Kriyoglobulinemik alevlenme, nefrotik sendrom veya hızlı ilerleyen böbrek yetmezliği olan hastalarda, DAA tedavisine ek olarak immünsüpresif ajanlar (plazma değişimi ile veya olmaksızın) başlanmalıdır 2, 9.
- Rituximab birinci basamak immünsüpresif tedavi olarak önerilir 1, 2, 9
- Hızlı ilerleyen glomerülonefritte steroidler de düşünülmelidir
- Plazma değişimi ciddi vakalarda eklenebilir 10, 8
DAA Tedavisine Yanıtsız Hastalar
Histolojik olarak aktif HCV ilişkili glomerülonefriti olan ve antiviral tedaviye yanıt vermeyen hastalarda, özellikle kriyoglobulinemik böbrek hastalığı olanlarda immünsüpresif tedavi önerilir 2, 9.
Önemli Klinik Noktalar
Prognostik Faktörler
Klinik yanıtı olumsuz etkileyen faktörler 3:
- İleri yaş
- Uzun süreli kriyoglobulinemik vaskülit
- İleri evre KBH (evre 4-5 veya hemodiyaliz)
- Ciddi karaciğer hasarı
Sofosbuvir Kullanımı
Ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda (eGFR <30 ml/dk/1.73 m²) 10:
- Sofosbuvir bazlı rejimler artık güvenli kabul edilmektedir 1
- 2022 KDIGO güncellemesi, sofosbuvir'in G4-G5 KBH'de güvenli ve etkili olduğunu göstermiştir 1, 11
Multidisipliner Yaklaşım
Nefrologlar, hepatologlar ve enfeksiyon hastalıkları uzmanlarını içeren multidisipliner bir yaklaşım zorunludur 10, 3. Bu özellikle şu durumlarda kritiktir:
- Tedavi zamanlaması kararları
- İmmünsüpresif tedavi endikasyonları
- Böbrek transplantasyonu değerlendirmesi