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Queratocono: Definición, Epidemiología, Fisiopatología y Manifestaciones Clínicas

El queratocono es un trastorno corneal ectásico progresivo caracterizado por adelgazamiento y protrusión en forma de cono de la córnea, que resulta en astigmatismo irregular y pérdida visual, típicamente bilateral pero asimétrico, que afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes. 1

Definición

El queratocono se define como una ectasia corneal progresiva con adelgazamiento y aumento de la curvatura corneal que produce:

• Disminución de la agudeza visual no corregida
• Aumento de las aberraciones corneales
• Frecuentemente pérdida de la mejor agudeza visual corregida
• Puede resultar en morbilidad ocular significativa requiriendo intervención quirúrgica 1

Epidemiología

Prevalencia Global y en México

La prevalencia global del queratocono es de 138 por 100,000 habitantes según un metaanálisis que incluyó más de 50 millones de individuos de 15 países. 1 Sin embargo, la prevalencia varía significativamente según el método diagnóstico utilizado:

• Métodos tradicionales: 50-230 por 100,000 en población general
• Topografía y tomografía corneal: 0.9-3.3% en estudios poblacionales de Asia, Medio Oriente y Oceanía 1

Datos específicos para México: Aunque no existen estudios epidemiológicos específicos de queratocono en la evidencia proporcionada, un estudio reciente de 2025 sobre errores refractivos en 3.8 millones de pacientes ambulatorios mexicanos muestra alta prevalencia de astigmatismo (31.7%), lo cual es relevante dado que el queratocono produce astigmatismo irregular progresivo 2. La variación geográfica en México muestra mayor prevalencia de astigmatismo en estados centrales 2, aunque se requieren estudios específicos de queratocono.

Características Demográficas

• Edad de inicio: Tradicionalmente se pensaba que comenzaba en la pubertad y progresaba hasta los 40 años, pero modalidades de imagen más recientes muestran que puede ocurrir en edad prepuberal y la progresión después de los 40 años no es infrecuente 1
• Sexo: Afecta ambos sexos por igual 1
• Lateralidad: Típicamente bilateral pero frecuentemente asimétrico 1

Fisiopatología

Mecanismos Moleculares y Celulares

El adelgazamiento corneal en queratocono ocurre por degradación del colágeno corneal a través de múltiples mecanismos interrelacionados: 1

1. Alteraciones Enzimáticas

• Aumento de metaloproteinasas de matriz (MMPs) con disminución de sus inhibidores tisulares
• Estas enzimas juegan un papel fundamental en la degradación de la matriz extracelular del queratocono 1
• Aumento de actividad de colagenasa y gelatinasa activadas por estrés oxidativo 3

2. Componente Inflamatorio

Aunque tradicionalmente clasificado como no inflamatorio, las lágrimas de pacientes con queratocono contienen niveles elevados de mediadores inflamatorios:

• Interleucina-6 (IL-6)
• Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)
• MMP-9
• IL-1β e IL-17 1, 3

Estos mediadores inflamatorios resultan en apoptosis de queratocitos y disminución de la densidad celular de queratocitos en córneas queratocónicas, sugiriendo que esta forma de adelgazamiento corneal tiene un componente inflamatorio directa o indirectamente relacionado con la patogénesis y progresión 1

3. Alteraciones Estructurales del Colágeno

• Disrupciones en el arreglo de las laminillas de colágeno
• Disminución de los niveles de colágeno
• Disminución del entrecruzamiento natural del colágeno
• Cambios en la actividad de enzimas lisosomales 3
• Pérdida de rigidez de la matriz extracelular 4

4. Factores Genéticos

• 14% de pacientes tienen historia familiar según el estudio CLEK 1
• Polimorfismos identificados en genes de lisil oxidasa y gen CAST (que codifica calpastatina) 1
• Un solo locus de queratocono (5q21.2) replicado en múltiples estudios de ligamiento 1

5. Factores Biomecánicos y Ambientales

• Frotamiento ocular: Factor crítico asociado con progresión
• Exposición a luz UV
• Uso de lentes de contacto
• Apnea obstructiva del sueño
• Índice de masa corporal elevado 1, 4

Factores de Riesgo Asociados

Enfermedades atópicas (las más importantes clínicamente):

• Fiebre del heno
• Asma
• Eczema
• Queratoconjuntivitis vernal 1

En estos pacientes, la inflamación ocular debe controlarse para disminuir la propensión al frotamiento ocular, y puede considerarse agregar un estabilizador de mastocitos. 1

Trastornos genéticos del tejido conectivo:

• Síndrome de Ehlers-Danlos
• Osteogénesis imperfecta
• Síndrome de pseudoxantoma elástico
• Síndrome de hiperimmunoglobulina E 1

Síndromes asociados con frotamiento ocular:

• Síndrome de Down
• Síndrome de Apert
• Síndrome de Crouzon
• Síndrome de Noonan
• Síndrome de Angelman 1

Trastornos retinianos con estimulación oculodigital:

• Albinismo
• Síndrome de Bardet-Biedl
• Amaurosis congénita de Leber
• Retinitis pigmentosa 1

Localización Anatómica Dentro del Ojo

El queratocono afecta específicamente la córnea, que es la estructura transparente más anterior del ojo. Los cambios patológicos ocurren en:

Capas Corneales Afectadas

1. Estroma corneal (capa media):

   • Sitio primario de adelgazamiento
   • Degradación de colágeno
   • Disminución de densidad de queratocitos
   • Presencia de estrías de Vogt (pliegues finos verticales u horizontales en estroma medio y profundo) 1

2. Membrana de Descemet:

   • Puede mostrar pliegues que desaparecen con presión externa suave
   • Ruptura aguda en aproximadamente 3% de casos (hidrops corneal) 1

3. Epitelio corneal:

   • Depósito de hierro en la base del cono (anillo de Fleischer) 1

Patrón de Protrusión

• Localización más común: Córnea central o paracentral inferior
• La córnea protruye en el área de adelgazamiento máximo
• Típicamente el área de máxima protrusión coincide con el área de adelgazamiento máximo (a diferencia de la degeneración marginal pelúcida donde están separadas) 1

Manifestaciones Clínicas y Su Explicación Fisiopatológica

Síntomas Visuales

1. Error refractivo inestable y progresivo

• Causa: Cambios continuos en la curvatura corneal por adelgazamiento progresivo
• Aumento progresivo de astigmatismo irregular en la refracción manifiesta 1

2. Disminución de agudeza visual

• Causa: Astigmatismo irregular que no puede corregirse completamente con lentes
• Incapacidad eventual de corregir al paciente a 20/20 1
• El compromiso visual es un hallazgo tardío en muchos pacientes 1

3. Síntomas de calidad visual

• Deslumbramiento (glare)
• Halos
• Imágenes múltiples
• Visión fantasma (ghosting)
• Causa: Aberraciones corneales de alto orden por irregularidad de la superficie 1

Signos al Examen Físico

Examen externo:

• Signo de Munson: Protrusión hacia afuera del párpado inferior en mirada hacia abajo (hallazgo no específico en ectasia severa) 1
• Piel palpebral engrosada y descamativa (enfermedad atópica)
• Párpado flácido y gomoso con conjuntivitis papilar 1

Biomicroscopía con lámpara de hendidura:

1. Adelgazamiento y protrusión corneal

   • Localización y extensión del adelgazamiento
   • Protrusión en área de adelgazamiento máximo 1

2. Estrías de Vogt

   • Pliegues finos verticales (raramente horizontales) en estroma medio y profundo
   • Desaparecen con presión externa
   • Causa: Pliegues en membrana de Descemet por debilidad estructural 1

3. Anillo de Fleischer

   • Depósito de hierro epitelial en la base del cono
   • Causa: Acumulación de hierro en células epiteliales basales por alteración del flujo lagrimal alrededor del cono 1

4. Nervios corneales prominentes

   • Visibles por adelgazamiento estromal 1

5. Cicatrización corneal

   • En casos avanzados
   • Causa: Daño estructural crónico y episodios de hidrops previos

Retinoscopia:

• Reflejo en tijera: Movimiento irregular del reflejo retinoscópico
• Causa: Astigmatismo irregular severo por irregularidad de superficie corneal 1

Hallazgos Topográficos/Tomográficos

• Aumento de curvatura corneal (queratometría)
• Adelgazamiento corneal progresivo
• Elevación de superficie posterior
• Índices como BAD-D (Belin-Ambrósio enhanced ectasia total deviation) que integran elevación anterior, posterior y datos paquimétricos 1

Progresión Natural

• Tasa de progresión: Variable, mayor en pacientes jóvenes, con historia familiar y frotamiento ocular
• Edad de progresión: Tradicionalmente hasta los 40 años, pero puede continuar después
• Hidrops corneal agudo: Ocurre en aproximadamente 3% de pacientes, asociado con frotamiento ocular y alergias estacionales 1
• Necesidad de queratoplastia: Históricamente menos del 20% de casos, pero con mejores tecnologías de imagen la incidencia real de queratoplastia es mucho menor 1

Caveat Clínico Importante

La evaluación de agudeza visual presentando varias líneas de Snellen y pidiendo al paciente leer las letras lo más rápido posible sugiere que la agudeza visual es mucho peor de lo sospechado cuando se permite tiempo ilimitado para leer la carta. 1 Este es un hallazgo característico del queratocono que refleja la dificultad del paciente para enfocar debido al astigmatismo irregular.