Manejo de Ulceraciones Esofágicas
Las ulceraciones esofágicas requieren terapia supresora de ácido con inhibidores de bomba de protones (IBP) dos veces al día como tratamiento de primera línea, junto con la identificación y manejo de la causa subyacente.
Evaluación Diagnóstica Inicial
La endoscopia digestiva alta con biopsia es esencial para:
- Confirmar la presencia y localización de la ulceración
- Obtener biopsias para descartar malignidad, infección (CMV, HSV, hongos) y esofagitis eosinofílica 1, 2
- Identificar la etiología subyacente
Punto crítico: No asumir que los síntomas de reflujo de larga data o disfagia son benignos hasta realizar endoscopia y biopsia 3.
Etiologías Comunes por Localización
Las ulceraciones muestran predilección por segmentos específicos del esófago 2:
- Esófago superior: Medicamentos (doxiciclina), lesiones cáusticas
- Esófago medio: Píldoras, cuerpos extraños
- Esófago distal: Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) - 57% de los casos 2
Otras causas incluyen: AINEs (7%), malignidad (3%), vómitos (3%), ingestión cáustica (2%), radiación (2%) 2.
Tratamiento Médico
Terapia con IBP (Recomendación Fuerte)
Dosis y duración específicas:
- Omeprazol 20-40 mg dos veces al día por 8-12 semanas 1
- La dosificación dos veces al día es superior a una vez al día 1
- Los bloqueadores competitivos de potasio (P-CAB) pueden ser efectivos en casos severos 4
Evidencia: Los IBP son altamente efectivos para:
- Úlceras pépticas esofágicas: reducen necesidad de dilatación y recurrencia 5
- Úlceras post-escleroterapia intratables: curación completa en 10/10 pacientes con omeprazol 40 mg/día 6
- Úlceras por ERGE severo: resolución rápida con P-CABs 4
Manejo Según Etiología
Si es por ERGE:
- IBP dos veces al día (recomendación fuerte) 5, 1
- Continuar terapia de mantenimiento para prevenir recurrencia
- Considerar terapia endoscópica antirreflujo en casos refractarios
Si es por medicamentos (doxiciclina, AINEs):
- Suspender el fármaco causante cuando sea posible 7
- IBP + procinético 7
- Mejoría esperada en 1-7 días (mediana 1.7 días) 7
Si es en paciente inmunosuprimido:
- Descartar causas infecciosas primero (CMV, HSV, hongos) 8
- Si biopsias negativas para infección: IBP como en úlceras inflamatorias no infecciosas 8
Manejo Endoscópico
Indicaciones para Intervención Endoscópica
Sangrado activo o de alto riesgo:
- Termocoagulación o inyección de esclerosante (recomendación fuerte) 9
- Clips a través del endoscopio (recomendación condicional) 9
- Evitar inyección de epinefrina sola - siempre combinar con otro método 9
Perforación:
- Cierre endoscópico para perforaciones <2 cm: clips through-the-scope o over-the-scope 10
- Perforaciones >2 cm: sutura endoscópica 10
- Si el cierre primario no es posible: stent metálico autoexpandible 10
Manejo Post-Procedimiento
Después de cualquier intervención endoscópica 5:
- Mantener al paciente en ayuno inicialmente
- Líquidos intravenosos
- Antibióticos de amplio espectro (cubrir gram negativos y anaerobios) 10
- Sonda nasogástrica (con excepciones) 10
- Serie esofagogastroduodenal con contraste hidrosoluble antes de iniciar dieta líquida 5, 10
Complicaciones que Requieren Atención Urgente
Sospechar perforación si el paciente desarrolla:
- Dolor persistente (no transitorio)
- Disnea
- Fiebre
- Taquicardia 5
Acción: TC con contraste oral inmediato 5
Consulta quirúrgica urgente si:
- Perforación con contaminación pleural/mediastinal extensa 10, 11
- Cuerpo extraño no recuperable
- Sangrado refractario a endoscopia/angioembolización 12
Seguimiento
Endoscopia de control:
- Generalmente NO necesaria si hay mejoría clínica 2
- Indicada solo si: síntomas persistentes, sospecha de malignidad, o necesidad de confirmar curación en casos específicos (ej: displasia de alto grado) 3
Úlceras gástricas: Requieren seguimiento hasta curación con biopsia repetida para descartar malignidad 3.
Trampa Común a Evitar
No realizar endoscopias de "segunda mirada" rutinarias - en un estudio de 100 pacientes con úlceras esofágicas, las endoscopias repetidas (realizadas 5 veces) no cambiaron el diagnóstico ni el tratamiento en ningún caso 2.