Clínica y Diagnóstico del Tromboembolismo Pulmonar
Para diagnosticar TEP, estratifique primero por probabilidad clínica usando el score de Wells o Geneva revisado, luego aplique dímero-D en pacientes de probabilidad baja/intermedia, y proceda directamente a angioTC en pacientes de alta probabilidad. 1
Presentación Clínica
El TEP presenta un espectro variable de síntomas que incluye:
- Disnea súbita (síntoma más común)
- Dolor torácico (pleurítico o subesternal)
- Síncope (indica compromiso hemodinámico significativo)
- Hemoptisis (menos frecuente)
- Edema de extremidades (sugiere TVP asociada)
- Taquicardia y taquipnea (signos físicos más comunes) 2
La presentación varía según la carga trombótica, demografía del paciente y tiempo de evolución. Muchos casos pueden ser asintomáticos o presentarse con síntomas inespecíficos que imitan otras condiciones cardiovasculares 3.
Estratificación de Riesgo Inicial
Clasificación Hemodinámica
Estratifique inmediatamente según estabilidad hemodinámica para identificar TEP de alto riesgo con mortalidad temprana elevada 1:
- TEP de alto riesgo: Inestabilidad hemodinámica (shock o hipotensión persistente)
- TEP de riesgo intermedio-bajo: Hemodinámicamente estable
- Posteriormente subestratifique usando biomarcadores cardíacos y evidencia de disfunción ventricular derecha
Algoritmo Diagnóstico Basado en Probabilidad Clínica
Paso 1: Determine la Probabilidad Clínica
Use el score de Wells o Geneva revisado para estratificar en probabilidad baja, intermedia o alta 1, 4. Alternativamente, puede usar juicio clínico gestalt, aunque los scores validados son preferibles.
Paso 2: Pacientes con Probabilidad BAJA
Aplique los Criterios PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria) si la probabilidad es muy baja 4
- Si cumple los 8 criterios PERC, el riesgo de TEP es <1%
- No solicite dímero-D en estos casos (los riesgos del testing superan el beneficio)
- Sensibilidad del PERC: 97%
Si no cumple PERC, solicite dímero-D:
- Use valores ajustados por edad (edad × 10 ng/mL) en mayores de 50 años 4
- Si es normal (<500 ng/mL o <edad×10 ng/mL): excluya TEP sin más estudios
- Si está elevado: proceda a imagen
Paso 3: Pacientes con Probabilidad INTERMEDIA
- Solicite dímero-D 4
- Si es normal (idealmente ajustado por edad): excluya TEP sin imagen
- Si está elevado: proceda a angioTC
Paso 4: Pacientes con Probabilidad ALTA
No solicite dímero-D porque un resultado normal no excluye TEP con seguridad 1, 4. Proceda directamente a imagen.
Estudios de Imagen
AngioTC de Tórax (CTPA)
- Método diagnóstico preferido cuando está disponible y no hay contraindicación 1, 4
- Acepte el diagnóstico si muestra defecto de llenado segmentario o más proximal en paciente con probabilidad intermedia/alta 1
- Rechace el diagnóstico si es normal en paciente con probabilidad baja/intermedia 1
Gammagrafía de Ventilación-Perfusión (V/Q)
- Use cuando angioTC no está disponible o está contraindicada (alergia a contraste, insuficiencia renal) 4
- Rechace TEP si la gammagrafía de perfusión es normal 1
Ultrasonido de Extremidades Inferiores
- Acepte el diagnóstico de TEV si muestra TVP proximal en paciente con sospecha clínica de TEP 1
- No se recomienda rutinariamente como estudio inicial 5
Consideraciones Especiales en TEP de Alto Riesgo
En pacientes con inestabilidad hemodinámica:
- Realice ecocardiografía al lado de la cama o angioTC de emergencia según disponibilidad 1
- Inicie anticoagulación intravenosa con heparina no fraccionada (incluyendo bolo ajustado por peso) sin demora, incluso antes de confirmar el diagnóstico 1
Trampas Comunes a Evitar
No solicite dímero-D en probabilidad alta: Un resultado negativo no excluye TEP y solo retrasa el diagnóstico 1, 4
No realice venografía por TC como complemento a angioTC: No está recomendada 1
No use angiorresonancia magnética para excluir TEP: Sensibilidad insuficiente 1
No ignore los criterios PERC en probabilidad muy baja: Aplicarlos correctamente evita 22% de pruebas de dímero-D innecesarias 4
Use valores de dímero-D ajustados por edad en mayores de 50 años: Mantiene sensibilidad >97% mientras aumenta significativamente la especificidad 4