Tonsilläre Exsudate mit negativem EBV-Test: Diagnose und Behandlung
Bei persistierenden tonsilären Exsudaten, die wie infektiöse Mononukleose aussehen, aber EBV-negativ sind, sollten Sie primär eine Gruppe-A-Streptokokken-Pharyngitis (GAS) mittels Rachenabstrich ausschließen und gleichzeitig andere Erreger einer Mononukleose-ähnlichen Erkrankung in Betracht ziehen.
Diagnostisches Vorgehen
Sofortige Testung erforderlich
GAS-Testung ist obligatorisch: Ein negativer EBV-Test schließt bakterielle Pharyngitis nicht aus. Bei Kindern und Jugendlichen sollte ein negativer Schnelltest (RADT) durch eine Rachenkultur bestätigt werden, da die Sensitivität der Schnelltests <90% beträgt 1.
Heterophile Antikörper können falsch-negativ sein: Der Monospot-Test kann früh im Krankheitsverlauf negativ ausfallen, obwohl eine EBV-Infektion vorliegt 2, 3. Bei klinischem Verdacht auf IM sollten EBV-spezifische Antikörper (VCA-IgM, VCA-IgG, EBNA) zur Bestätigung und Stadienbestimmung getestet werden 4.
Differentialdiagnosen bei EBV-negativer Mononukleose-ähnlicher Erkrankung
Mehrere Erreger können ein identisches klinisches Bild mit tonsillärem Exsudat verursachen 2:
- Cytomegalovirus (CMV): Häufigste Ursache bei Erwachsenen mit heterophil-negativer Mononukleose
- HIV: Akute HIV-Infektion kann identisch aussehen
- Toxoplasma gondii
- Humanes Herpesvirus 6 (HHV-6)
- Adenovirus
- Herpes-simplex-Virus
Klinische Unterscheidungsmerkmale
Labor-Parameter zur Differenzierung
Ein kürzlich entwickelter Score (EL-Score) kann helfen, EBV-IM von anderen Ursachen zu unterscheiden 5:
- ALT ≥ 120 U/L (spricht für EBV)
- ALP ≥ 200 U/L (spricht für EBV)
- Neutrophilen-Lymphozyten-Ratio ≤ 0.6 (spricht für EBV)
- CRP ≤ 2.0 mg/dL (spricht für EBV)
Score ≥ 2 hat 91% Sensitivität und 94% Spezifität für EBV-IM.
Wichtige Warnsignale
- Atypische Lymphozyten ≥10% oder Lymphozytose ≥50% unterstützen stark eine virale Mononukleose 3
- Fehlende Besserung unter Antibiotika bei initial vermuteter bakterieller Tonsillitis sollte an IM denken lassen 6, 7
Behandlungsalgorithmus
Bei bestätigter GAS-Pharyngitis
- Antibiotische Therapie innerhalb von 9 Tagen zur Prävention von akutem rheumatischem Fieber 1
- Penicillin oder Amoxicillin sind Mittel der ersten Wahl
Bei viraler Mononukleose (EBV oder andere)
- Supportive Therapie ist Hauptpfeiler: Ausreichende Hydratation, Analgetika, Antipyretika 3
- Aktivitätseinschränkung für 8 Wochen oder solange Splenomegalie besteht - keine Kontaktsportarten wegen Milzrupturrisiko (0,1-0,5%) 8
- Kortikosteroide nur bei Atemwegskompromittierung oder schwerem pharyngealem Ödem 3
- Acyclovir wird nicht routinemäßig empfohlen 3
Kritische Komplikationen
Sekundäre bakterielle Superinfektion ist möglich: Selbst nach IM-Diagnose können Peritonsillarabszesse oder suppurative Tonsillitis auftreten 9, 7. Bei:
- Ansteigendem CRP trotz Diagnose
- Zunehmender Dysphagie
- Einseitiger Verschlechterung
sollte eine Bildgebung (CT mit Kontrastmittel) erwogen werden 9.
Häufige Fallstricke
- Nicht davon ausgehen, dass ein negativer Monospot EBV ausschließt - besonders in den ersten Krankheitswochen 2, 3
- GAS-Testung nicht vergessen - nur weil es "wie EBV aussieht", bedeutet das nicht, dass keine bakterielle Ko-Infektion vorliegt 1
- Bei Kindern <3 Jahren ist GAS-Pharyngitis selten und sollte nicht routinemäßig getestet werden, außer bei Risikofaktoren 1
- Virale Pharyngitis mit Husten, Rhinorrhoe, Heiserkeit und oralen Ulzera benötigt keine GAS-Testung 1