Encefalitis por Varicela en Adolescente de 15 Años
Para un adolescente de 15 años con encefalitis por varicela, inicie aciclovir intravenoso 10-15 mg/kg cada 8 horas inmediatamente, con consideración de corticosteroides por 3-5 días si hay componente inflamatorio significativo. 1
Criterios Diagnósticos
Criterio Mayor (Obligatorio)
- Estado mental alterado (disminución del nivel de conciencia, letargo o cambio de personalidad) que dura ≥24 horas sin otra causa identificada 2
Criterios Menores (≥3 requeridos para encefalitis probable/confirmada)
- Fiebre documentada ≥38°C dentro de las 72 horas antes o después de la presentación
- Convulsiones generalizadas o parciales de nueva aparición
- Hallazgos neurológicos focales nuevos
- LCR con ≥5 leucocitos/mm³
- Anormalidades en neuroimagen (RM preferentemente) sugestivas de encefalitis
- EEG anormal consistente con encefalitis 2
Confirmación Diagnóstica
La PCR del LCR para VZV es el estándar de oro para confirmar el diagnóstico 3, 4. Sin embargo, una PCR negativa no excluye completamente la encefalitis por VZV, especialmente si la muestra se obtuvo muy temprano. En casos con alta sospecha clínica y PCR inicial negativa, considere repetir la punción lumbar a las 24-48 horas 1.
Punto crítico: La IgM específica para VZV en LCR puede estar presente incluso cuando la PCR es negativa, siendo útil como prueba complementaria 3.
Tratamiento
Terapia Antiviral Inmediata
Aciclovir intravenoso es el tratamiento de elección:
- Dosis para >12 años: 10-15 mg/kg cada 8 horas 1
- Duración: hasta 14 días, especialmente si se inicia dentro de los primeros días del inicio de síntomas 5
- Ajustar dosis según función renal y monitorear función renal frecuentemente 5
Justificación de la dosis: Aunque 10 mg/kg cada 8 horas es la dosis estándar, se sugiere 15 mg/kg cada 8 horas si la función renal es normal, porque el VZV es menos sensible al aciclovir que el HSV 5. En la práctica, la mayoría de los clínicos utilizan la dosis de 10 mg/kg por seguridad renal 5.
Corticosteroides: Cuándo Usarlos
Considere corticosteroides en las siguientes situaciones:
- Componente vasculítico presente (evidencia más fuerte) 5
- Edema cerebral marcado, desplazamiento de estructuras o presión intracraneal elevada 5
- Naturaleza inflamatoria significativa de la lesión 5
Régimen sugerido: Prednisolona 60-80 mg diarios por 3-5 días 5
Advertencia importante: El papel de los corticosteroides es controversial porque, aunque reducen la inflamación, tienen efectos inmunomoduladores que teóricamente podrían facilitar la replicación viral 5. Sin embargo, cuando hay vasculitis o inflamación severa, el beneficio supera el riesgo 5.
Casos Especiales
Pacientes inmunocomprometidos: Puede requerirse un curso prolongado de aciclovir intravenoso 5, 1
Manejo de Soporte y Monitoreo
Evaluación Urgente Requerida
- Acceso inmediato a opinión neurológica especializada (dentro de 24 horas) 5
- Evaluación por UCI si hay deterioro del nivel de conciencia para protección de vía aérea, soporte ventilatorio y manejo de presión intracraneal 5
- Neuroimagen (RM preferida sobre TC) disponible urgentemente 5
- Resultados de PCR en LCR disponibles en 24-48 horas 5
Diferenciación Importante: Cerebellitis vs Encefalitis
Cerebellitis por VZV (proceso post-infeccioso):
- Generalmente autolimitada, resuelve en 1-3 semanas
- Proceso patogénico: desmielinización inmunomediada, no citopatología viral directa
- No requiere tratamiento antiviral específico 5, 1
- Puede beneficiarse de corticosteroides si es severa 6
Encefalitis por VZV (infección activa del parénquima cerebral):
- Requiere aciclovir intravenoso inmediato
- Puede ocurrir por infección primaria o reactivación
- Riesgo de secuelas neurológicas permanentes si no se trata 4, 7
Pronóstico y Seguimiento
- Secuelas ocurren en aproximadamente 6% de los casos 7
- La mortalidad es baja con tratamiento apropiado (1.7% en series pediátricas) 7
- Mejoría clínica generalmente se observa en 3-4 días de tratamiento 4
- Puede requerir fisioterapia y terapia del habla si persisten déficits neurológicos 8
- Transferencia a unidad neurológica pediátrica especializada si no hay mejoría o el diagnóstico no se establece rápidamente (dentro de 24 horas) 1
Trampas Comunes a Evitar
- No esperar la aparición de exantema vesicular: La encefalitis por VZV puede presentarse sin erupción cutánea, especialmente en pacientes vacunados 4
- No retrasar el aciclovir esperando confirmación por PCR: Iniciar tratamiento empírico inmediatamente ante sospecha clínica 9
- No confundir cerebellitis con encefalitis: La cerebellitis es autolimitada y no requiere antivirales 5, 1
- No descartar VZV por PCR negativa única: Repetir punción lumbar si alta sospecha clínica 1
- Monitoreo renal estricto: El aciclovir es nefrotóxico, especialmente a dosis altas 5