Tak, rosuwastatyna może być przyczyną bólów mięśniowych nawet przy prawidłowym CK
Prawidłowy poziom kinazy kreatynowej (CK) NIE wyklucza statyn jako przyczyny objawów mięśniowych. Bóle mięśni wywołane statynami mogą występować bez podwyższenia CK, a czasami nawet z udokumentowaną miopatią w biopsji mięśniowej 1.
Dlaczego prawidłowe CK nie wyklucza statyn jako przyczyny
Wytyczne ACC/AHA z 2014 roku jasno wskazują, że należy oceniać i leczyć objawy mięśniowe (w tym ból, tkliwość, sztywność, skurcze, osłabienie lub zmęczenie) u pacjentów przyjmujących statyny, niezależnie od poziomu CK 2. Etykieta FDA dla rosuwastatyny potwierdza, że miopatia może objawiać się bólem mięśniowym związanym z podwyższonym CK, ale nie wymaga tego 3.
Badania kliniczne dokumentują przypadki potwierdzonej biopsją miopatii ze zmianami mitochondrialnymi u pacjentów z objawami mięśniowymi podczas terapii statynami, którzy mieli całkowicie prawidłowe poziomy CK 1. Kanadyjski konsensus z 2013 roku podkreśla, że obecność innych schorzeń mięśniowych nie zmniejsza możliwości pogorszenia wywołanego statynami, nawet gdy CK jest prawidłowe 4.
Algorytm postępowania w tym przypadku
1. Natychmiastowe działania
- Odstawić rosuwastatynę do czasu oceny objawów 2
- Zbadać inne potencjalne przyczyny bólów mięśniowych:
- Niedoczynność tarczycy (TSH)
- Niedobór witaminy D
- Zaburzenia reumatologiczne (np. polymyalgia rheumatica)
- Miopatia steroidowa
- Zaburzenia czynności nerek lub wątroby
- Pierwotne choroby mięśni 2
2. Ocena związku przyczynowego
Po ustąpieniu objawów (zazwyczaj w ciągu kilku tygodni):
- Jeśli objawy ustąpią, ponownie podać rosuwastatynę w tej samej lub niższej dawce aby ustalić związek przyczynowy 2
- Jeśli objawy powrócą = potwierdzony związek przyczynowy
3. Jeśli potwierdzono związek ze statyną
- Odstawić rosuwastatynę na stałe
- Po całkowitym ustąpieniu objawów, rozpocząć inną statynę w niskiej dawce 2
- Stopniowo zwiększać dawkę według tolerancji 2
4. Jeśli objawy nie ustąpią po 2 miesiącach bez statyny
- Rozważyć inne przyczyny objawów mięśniowych wymienione powyżej 2
- Jeśli zidentyfikowano i wyleczono inną przyczynę, można wznowić terapię statyną 2
Istotne uwagi kliniczne
Bóle nocne są szczególnie charakterystyczne: Badania populacyjne wykazały zwiększone ryzyko (OR 1,16) nocnych skurczów nóg u osób starszych przyjmujących statyny 4. To wzmacnia podejrzenie związku z rosuwastatyną w tym przypadku.
Rosuwastatyna 20 mg to dawka wysokiej intensywności i wiąże się z większym ryzykiem miopatii niż niższe dawki 3. Etykieta FDA ostrzega, że ryzyko miopatii jest większe przy rosuwastatynie 40 mg, ale 20 mg również stanowi znaczącą dawkę 3.
Pułapki do uniknięcia:
- Nie ignorować objawów mięśniowych tylko dlatego, że CK jest prawidłowe
- Nie kontynuować statyny "aby zobaczyć, czy się pogorszy" - odstawić natychmiast do oceny
- Nie zakładać, że wszystkie statyny będą powodować te same objawy - wiele osób toleruje inną statynę 2
Ważne czynniki ryzyka miopatii u tego pacjenta do rozważenia:
- Wiek ≥65 lat
- Niewielka budowa ciała
- Współistniejące choroby
- Interakcje lekowe (cyklosporyna, gemfibrozyl, niacyna, kolchicyna) 5, 3
Duże badanie meta-analityczne z 2022 roku (n=123 940) wykazało, że statyny powodują niewielki wzrost zgłaszanych objawów mięśniowych (RR 1,03), ale ponad 90% wszystkich zgłoszeń objawów mięśniowych przez pacjentów przyjmujących statyny nie było faktycznie spowodowanych statyną 6. Jednak w przypadkach indywidualnych, gdy objawy pojawiają się po rozpoczęciu leczenia i ustępują po jego odstawieniu, związek przyczynowy jest prawdopodobny.