In an 85‑year‑old man with cholangitis and elevated bilirubin, CT shows a markedly dilated common bile duct (up to 14 mm) but endoscopic ultrasound reveals no obstructive lesion; should ERCP with biliary cannulation, brush cytology, and stent placement be performed, and what type of stent is appropriate?

ERCP met Plastic Stent is Geïndiceerd bij Deze 85-jarige Patiënt met Cholangitis

Bij een 85-jarige man met cholangitis en een verwijde CBD tot 14 mm zonder obstructie op EUS, moet ERCP met cannulatie, brush cytologie en plaatsing van een plastic stent worden uitgevoerd om drainage te verzekeren en maligniteit uit te sluiten. 1

Waarom ERCP Ondanks Negatieve EUS?

De ACR Appropriateness Criteria 2019 zijn duidelijk: bij patiënten met verwijde galwegen en vermoedelijke bilaire sepsis of acute cholangitis is een endoscopische interne biliaire katheter met een verwijderbare plastic stent de aangewezen initiële therapeutische procedure 1. Dit geldt zelfs wanneer geen duidelijke obstructie zichtbaar is, omdat:

• Cholangitis vereist drainage ongeacht de oorzaak - De aanwezigheid van cholangitis met bilirubine van 80 μmol/L en een CBD van 14 mm wijst op een pathologisch proces dat drainage nodig heeft 2
• EUS kan kleine stenen en subtiele pathologie missen - Hoewel EUS een hoge diagnostische waarde heeft (95% sensitiviteit), kan het kleine stenen of intermitterende obstructie missen 3, 4
• De verwijde CBD (14 mm) is abnormaal en suggereert een onderliggende pathologie die verder onderzoek rechtvaardigt

Specifieke ERCP-Procedure

Cannulatie en Diagnostiek

• Voer selectieve biliaire cannulatie uit om de galwegen volledig te visualiseren
• Verkrijg brush cytologie van de CBD, vooral gezien de leeftijd van de patiënt en het risico op maligniteit (ampullaire neoplasma is de meest voorkomende bevinding bij verwijde CBD zonder duidelijke oorzaak op CT - 43% van de gevallen) 3
• Neem galculturen aan het begin van de drainage procedure voor microbiologische analyse 5

Stent Plaatsing

Plaats een plastic (polymere) stent, GEEN metalen stent. 1

De rationale hiervoor:

• Plastic stenten zijn de standaard voor benigne aandoeningen en bij onduidelijke diagnose 1
• Verwijderbaar en vervangbaar - essentieel wanneer de definitieve diagnose nog niet vaststaat
• Lager risico op complicaties vergeleken met covered SEMS (minder cholecystitis en pancreatitis) 1
• Uncovered metalen stents zijn gecontra-indiceerd bij benigne aandoeningen omdat ze volledig epithelialiseren binnen 1 jaar en niet verwijderd kunnen worden 1
• Covered SEMS hebben hoger migratierisico en verhoogde complicatiepercentages 1

Overwegingen bij Deze 85-jarige Patiënt

Verhoogd Risico bij Ouderen

Let op dat bij oudere patiënten (>80 jaar):

• Complicatiepercentages van ERCP zijn hoger - tot 19% major complicaties bij ouderen versus 6-10% in algemene populatie 1
• Mortaliteit is 7.9% bij ouderen na sphincterotomie 1
• Frailty is geassocieerd met post-ERCP mortaliteit 6

Voorzorgsmaatregelen

• Zorgvuldige hemodynamische monitoring tijdens de procedure - ouderen hebben verhoogd risico op periprocedurele hypotensie 6
• Aspiratiepneumonie preventie - ouderen hebben vaak orofaryngeale dysfagie 6
• Overweeg urgente drainage indien tekenen van sepsis - dit vermindert mortaliteit ongeacht ernst 2

Follow-up Strategie

Als Stenen Worden Gevonden

• Volledige steenextractie is het doel - dit vermindert lange-termijn biliaire events en daaropvolgende mortaliteit 6
• Bij incomplete extractie: laat de plastic stent in situ tot volgende interventie 1

Als Geen Pathologie Wordt Gevonden

• Overweeg stent verwijdering na 2-4 weken indien symptomen resolveren
• Routine stent wisselingen moeten worden overwogen bij langdurige plaatsing om cholangitis door occlusie te voorkomen (tot 50% risico) 1, 7

Maligniteit Uitsluiten

• Wacht op brush cytologie resultaten voordat definitieve behandelplan wordt gemaakt
• Bij negatieve cytologie maar persisterende verwijding: overweeg herhaal EUS of MRCP na 3-6 maanden

Alternatieve Scenario's

Alleen indien ERCP technisch niet mogelijk is of bij ernstige coagulopathie die niet gecorrigeerd kan worden, overweeg percutane transhepatische drainage (PTBD) 1. Dit is echter tweede keus vanwege:

• Hogere bloedingsrisico's (2.5%) 1
• Verminderde patiëntcomfort met externe drain 1

Definitieve stent zonder steenextractie zou alleen overwogen moeten worden bij zeer fragiele patiënten met beperkte levensverwachting 6, wat niet automatisch geldt voor alle 85-jarigen.