Výsledky studie EFFORT
Studie EFFORT neprokázala žádný přínos vysokých dávek proteinů (≥2 g/kg/den) u kriticky nemocných pacientů a naznačila možné zhoršení výsledků, zejména u pacientů s akutním poškozením ledvin a vysokými skóre orgánového selhání.
Hlavní výsledky mortality a propuštění
Studie EFFORT randomizovala 1301 kriticky nemocných pacientů s vysokým nutričním rizikem do skupiny s vysokou dávkou proteinů (≥2 g/kg/den) versus obvyklou dávku (≤1,2 g/kg/den) 1.
Primární výsledky do 60. dne:
- Kumulativní incidence živého propuštění z nemocnice byla 46,1% ve skupině s vysokou dávkou versus 50,2% ve skupině s obvyklou dávkou (HR 0,91; 95% CI 0,77-1,07; p=0,27)
- 60denní mortalita: 34,6% (vysoká dávka) versus 32,1% (obvyklá dávka) (RR 1,08; 95% CI 0,92-1,26)
- Vysoká dávka proteinů nezlepšila čas do propuštění a mohla zhoršit výsledky 1
Kritické subgrupové analýzy
Pacienti s akutním poškozením ledvin (AKI): Post-hoc analýza 312 pacientů s AKI ukázala, že vysoká dávka proteinů byla spojena s 2:
- Pomalejším časem do propuštění (HR 0,5; 95% CI 0,4-0,8)
- Vyšší 60denní mortalitou (RR 1,4; 95% CI 1-1,8)
- Škodlivý efekt se zdál mizet u pacientů léčených náhradou funkce ledvin (KRT)
Pacienti s vysokým SOFA skóre: Studie identifikovala horší výsledky u pacientů s vysokým vstupním SOFA skóre (≥9) při vysoké dávce proteinů 1, 3.
Pacienti s obezitou: U 425 pacientů s BMI ≥30 kg/m² vysoká dávka proteinů nepřinesla žádný benefit 4:
- Pomalejší tempo propuštění (HR 0,78; 95% CI 0,58-1,05; p=0,10)
- 60denní mortalita: 31,5% versus 28,2% (rozdíl 3%; p=0,46)
Pacienti s preexistující malnutricí: U 43,8% pacientů s malnutricí podle GLIM kritérií vysoká dávka proteinů nemodifikovala asociaci s pomalejším propuštěním (adjusted HR 0,84; 95% CI 0,63-1,11) 5.
Délka hospitalizace a ventilace
- Délka pobytu na ICU: Žádný významný rozdíl (MD 0,33 dne vyšší s vysokou dávkou; 95% CI -0,57 až 1,23) 6
- Délka hospitalizace: Trend k prodloužení s vysokou dávkou (MD 1,72 dne vyšší; 95% CI -0,58 až 4,01) 6
- Mechanická ventilace: Bez významného rozdílu 7
Metabolické výsledky
Vysoká dávka proteinů byla spojena s 7:
- Příznivější dusíkovou bilancí 3. den (MD 6,39 g/den; 95% CI 2,77-10,01)
- Bez významného zvýšení gastrointestinální intolerance
Klinické implikace a varování
Hlavní úskalí:
- Nepoužívejte vysoké dávky proteinů (>2 g/kg/den) u kriticky nemocných pacientů - nepřináší benefit a může škodit 1
- Zvláště se vyhněte vysokým dávkám u pacientů s:
- Dlouhodobá intervence >14 dní může mírně zvýšit celkovou mortalitu 8
Současné doporučení: Přestože mezinárodní guidelines doporučují 1,3-2,0 g/kg/den 3, studie EFFORT zpochybňuje benefit vyšších dávek. Cílte na střední rozmezí (1,2-1,6 g/kg/den) spíše než na vysoké dávky, zejména v akutní fázi kritického onemocnění 3, 9.
Novější meta-analýzy potvrzují, že vyšší příjem proteinů pravděpodobně nevedou ke konzistentnímu zlepšení klinických výsledků zaměřených na pacienta 7, 8.