Sì, il metotrexato può essere sospeso nella psoriasi, ma la sospensione brusca porta a tassi di recidiva elevati
La sospensione del metotrexato nella psoriasi è possibile, ma deve essere effettuata con una riduzione graduale della dose piuttosto che una cessazione improvvisa per minimizzare il rischio di recidiva. La decisione di sospendere dipende dal raggiungimento di una remissione clinica stabile e dalla presenza di fattori predittivi favorevoli.
Quando considerare la sospensione
Il metotrexato può essere utilizzato sia come trattamento a breve termine per ottenere il controllo della psoriasi instabile (pustolosa o eritrodermica) prima di passare ad altre modalità terapeutiche, sia come trattamento di mantenimento a lungo termine 1. La possibilità di sospensione dipende dalla situazione clinica:
- Remissione clinica: La sospensione è appropriata quando si raggiunge una remissione significativa della malattia
- Fattori predittivi positivi: Età più giovane, minore gravità basale della psoriasi, e assenza di forme palmoplantari sono associati a maggiore probabilità di mantenere la remissione 2
Modalità di sospensione: scalare gradualmente, mai bruscamente
La sospensione brusca del metotrexato porta a tassi di recidiva significativamente più elevati rispetto alla riduzione graduale 3. Due strategie di riduzione graduale hanno dimostrato efficacia simile:
Opzione 1: Riduzione della dose settimanale
- Ridurre la dose a metà mantenendo la somministrazione settimanale
- Continuare per almeno 12 settimane prima della sospensione completa
Opzione 2: Aumento dell'intervallo tra le dosi
- Mantenere la stessa dose ma somministrarla ogni 2 settimane
- Continuare per almeno 12 settimane prima della sospensione completa
Entrambi i metodi hanno mostrato tassi di recidiva significativamente inferiori rispetto alla cessazione immediata (p < 0.001 e p = 0.001 rispettivamente) 3.
Tassi di sopravvivenza del farmaco e recidiva
I dati real-world mostrano che la sopravvivenza del metotrexato nella psoriasi è limitata:
- Sopravvivenza a 1 anno: 46.9-62.7% 4, 5, 6
- Sopravvivenza a 5 anni: 15-29.3% 4, 5
- Durata mediana del trattamento: 14-20 mesi 4, 6
Nei pazienti pediatrici che raggiungono la remissione e sospendono il trattamento, l'88.6% rimane libero da terapia sistemica per almeno 6 mesi 2, suggerendo che la sospensione in caso di remissione è fattibile con basso rischio di recidiva precoce.
Motivi comuni di sospensione
Nella pratica clinica, le ragioni principali per la sospensione del metotrexato sono 4, 5:
- Eventi avversi: 35-39% (principalmente sintomi gastrointestinali)
- Inefficacia: 26-38%
- Combinazione di eventi avversi e inefficacia: 13%
- Remissione della psoriasi: 12%
Considerazioni sulla tossicità epatica
Il metotrexato comporta un rischio a lungo termine di fibrosi epatica e cirrosi, correlato alla dose cumulativa totale e al regime impiegato 1, 7. Questo rappresenta un motivo importante per considerare la sospensione quando possibile:
- La fibrosi epatica può svilupparsi anche in assenza di sintomi o alterazioni dei test di funzionalità epatica 7
- Uno studio recente ha dimostrato che il 33.3% dei pazienti con fibrosi epatica significativa ha mostrato regressione dopo una media di 3.6 anni dalla sospensione del metotrexato 8
- La durata del trattamento con metotrexato >4 anni è significativamente associata alla regressione della fibrosi dopo la sospensione (OR = 16.00, p = 0.043) 8
Controindicazioni assolute alla continuazione
Il metotrexato deve essere sospeso immediatamente in presenza di 7:
- Gravidanza o allattamento
- Malattia epatica alcolica o altra malattia epatica cronica
- Sindromi da immunodeficienza
- Discrasie ematiche preesistenti (ipoplasia midollare, leucopenia, trombocitopenia, anemia significativa)
- Diarrea e stomatite ulcerativa (per prevenire enterite emorragica e perforazione intestinale)
Monitoraggio dopo la sospensione
Dopo la sospensione del metotrexato:
- Monitorare attentamente per segni di recidiva della psoriasi
- Valutare la funzionalità epatica nei pazienti con precedente esposizione prolungata
- Considerare il riavvio alla dose standard se si verifica recidiva 9
Raccomandazioni pratiche
Per i pazienti in remissione clinica che desiderano sospendere il metotrexato:
- Non sospendere bruscamente - utilizzare una delle due strategie di riduzione graduale
- Preferire la riduzione graduale in pazienti con fattori di rischio per recidiva (età avanzata, gravità basale elevata, forme palmoplantari)
- Monitorare strettamente per almeno 12 settimane durante la fase di riduzione
- Essere pronti a riavviare il trattamento alla dose standard in caso di recidiva
Attenzione: La letteratura più recente suggerisce che il metotrexato e i biologici non dovrebbero essere sospesi nei pazienti con bassa attività di malattia, ma le dosi possono essere ridotte 9. Tuttavia, questa raccomandazione deve essere bilanciata con il rischio di tossicità epatica cumulativa a lungo termine del metotrexato 7, 8.