As a hematologist, what are the differential diagnoses and recommended work‑up and treatment plan for a 25‑year‑old woman with severe relapsing plaque psoriasis, recurrent stomatitis, impetigo, cystitis, vulvitis, cervical‑trapezius pain, macular skin rash, marked eosinophilia, leukocytosis, and macrocytosis?

Differentiaaldiagnose en Aanpak bij 25-jarige Vrouw met Eosinofilie en Psoriasis

Deze patiënte heeft een significante eosinofilie (3675/µL, normaal <300/µL) met leukocytose die primair moet worden onderzocht op een myeloïde/lymfoïde neoplasma met eosinofilie en tyrosinekinase (TK) genfusies, waarbij de recidiverende infecties en inflammatoire klachten waarschijnlijk secundair zijn aan de onderliggende eosinofiele aandoening.

Differentiaaldiagnose

Primaire (Neoplastische) Eosinofilie - HOOGSTE PRIORITEIT

• Myeloïde/lymfoïde neoplasma met eosinofilie en TK-genfusies (M/LN-eo-TK): Dit is de meest kritische diagnose om uit te sluiten gezien de ernst en behandelbaarheid 1, 2
  • PDGFRA-rearrangement (4q12) - meest voorkomend
  • PDGFRB-rearrangement (5q32)
  • FGFR1-rearrangement
  • ETV6::ABL1 fusie
• Chronische eosinofiele leukemie (CEL)
• Systemische mastocytose met eosinofilie 3

Secundaire (Reactieve) Eosinofilie

• Dermatologisch-geassocieerd: Psoriasis kan eosinofilie veroorzaken, maar zelden tot deze hoogte 1
• Parasitaire infecties: Strongyloides stercoralis (meest voorkomend), Ascaris, Taenia, Echinococcus
• Geneesmiddel-geïnduceerd: Inclusief biologics voor psoriasis
• Hypereosinofiel syndroom (HES): Diagnose per exclusionem

Andere Bevindingen

• Macrocytose (MCV 101.5 fl): Kan wijzen op onderliggende myeloïde aandoening of vitamine B12/foliumzuurtekort
• Verhoogde reticulocyten: Suggereert verhoogde erytropoëse

Diagnostisch Plan - URGENT

Stap 1: Moleculaire en Cytogenetische Analyse (HOOGSTE PRIORITEIT)

Deze tests moeten ONMIDDELLIJK worden aangevraagd 1, 2:

1. FISH-analyse voor TK-genfusies:

   • PDGFRA-rearrangement (inclusief FIP1L1-PDGFRA fusie)
   • PDGFRB-rearrangement
   • FGFR1-rearrangement
   • BCR::ABL1 (t(9;22))

2. Optical Genome Mapping (OGM) indien beschikbaar - superieur aan conventionele karyotypering voor detectie van cryptische rearrangementen 2

3. NGS-panel voor myeloïde neoplasieën:

   • ASXL1, SRSF2, TET2 (geassocieerd met monocytose) 3
   • JAK2, CALR, MPL (voor MPN)

Stap 2: Beenmergonderzoek

Beenmergaspiraat en biopsie met 1:

• Morfologie: beoordeling van eosinofiele dysplasie, blasten, mastocyten
• Flowcytometrie: aberrante immunofenotypering
• Cytogenetica: karyotypering
• Moleculaire studies: zoals hierboven

Stap 3: Uitsluiten Secundaire Oorzaken

Parasitaire screening:

• Strongyloides serum antistof + feces PCR (3x)
• Schistosoma, Toxocara, Trichinella serologie
• Feces op parasieten (3x verschillende dagen)

Overige bloedtests:

• Vitamine B12, foliumzuur, methylmalonzuur (voor macrocytose)
• Tryptase (systemische mastocytose)
• IgE totaal, RAST (allergie)
• HIV, HTLV-1 serologie
• ANA, ANCA (auto-immuun)

Stap 4: Orgaanschade Evaluatie

Gezien de hoogte van eosinofilie, risico op orgaanschade 1:

• Cardiale evaluatie: ECG, troponine, NT-proBNP, echocardiografie (endomyocardiale fibrose)
• Longfunctie: Spirometrie, thorax-CT indien symptomatisch
• Neurologisch: Bij klachten - EMG, MRI hersenen

Behandelstrategie

Indien M/LN-eo-TK wordt bevestigd:

START ONMIDDELLIJK tyrosinekinase-remmer 1, 2:

• Imatinib 100-400 mg/dag voor PDGFRA/PDGFRB/FGFR1-rearrangementen
  • Dramatische respons binnen weken verwacht
  • Potentieel curatief bij PDGFRA-positieve gevallen
• Dasatinib voor ETV6::ABL1

Indien Secundaire Eosinofilie:

• Behandel onderliggende oorzaak:
  • Parasitaire infectie: Ivermectine/albendazol
  • Geneesmiddel-geïnduceerd: Stop verdacht middel

Indien Idiopathisch HES (na uitsluiting):

• Corticosteroïden: Prednison 1 mg/kg/dag
• Hydroxyurea of Interferon-alfa bij steroïd-refractaire ziekte
• Mepolizumab (anti-IL-5) bij niet-neoplastisch HES

Belangrijke Valkuilen

1. NIET wachten met moleculaire diagnostiek: TK-fusie-positieve gevallen zijn potentieel curatief behandelbaar met TKI's 1

2. Macrocytose niet negeren: Kan eerste teken zijn van myelodysplasie of MPN-component

3. Orgaanschade preventie: Bij eosinofilie >1500/µL >6 maanden bestaat risico op endomyocardiale fibrose - irreversibel indien niet tijdig behandeld 1

4. Psoriasis-relatie: De psoriasis kan onderdeel zijn van het klinisch beeld van HES, maar kan ook verbeteren na behandeling van onderliggende eosinofiele aandoening 1

5. Monocytose (1043/µL): Verhoogt verdenking op ASXL1/SRSF2/TET2-mutaties en slechtere prognose bij AdvSM 3

Urgentie

Deze patiënte vereist SPOEDVERWIJZING naar hematoloog gezien:

• Absolute eosinofilie >3000/µL met symptomen
• Risico op levensbedreigende orgaanschade
• Potentieel curatief behandelbare aandoening (TK-fusie positief)
• Recidiverende infecties suggestief voor immuundysregulatie

Tijdlijn: Moleculaire diagnostiek binnen 1 week, beenmergonderzoek binnen 2 weken 1, 2