Medicações na Anestesia Geral em Adultos
Para anestesia geral em pacientes adultos, utilize propofol (2,0-2,5 mg/kg) para indução, um relaxante muscular (rocurônio ou succinilcolina) para facilitar a intubação, e agentes inalatórios ou propofol para manutenção, com reversão do bloqueio neuromuscular por sugamadex ao final do procedimento.
Indução Anestésica
Agentes Hipnóticos
- Propofol é o agente de escolha para indução, nas doses de 2,0-2,5 mg/kg 1
- Proporciona perda de consciência rápida e previsível
- O tempo médio para retorno da consciência após 2 mg/kg é de 529 segundos (±176s) 1
Armadilha importante: Mesmo após o despertar, os efeitos do propofol nos músculos laríngeos persistem em concentrações tão baixas quanto 0,7 mg/mL 1
Opioides Adjuvantes
- Remifentanil pode ser usado em doses de 1,5-2,0 mg/kg durante a indução 1
- Doses mais altas (4 mg/kg) proporcionam condições de intubação comparáveis à succinilcolina, mas com hipotensão significativa e apneia prolongada (12,8 min vs 6,0 min) 1
- Fentanil é alternativa para manutenção 2
Relaxantes Musculares
É fortemente recomendado administrar um relaxante muscular para facilitar a ventilação com máscara e a intubação traqueal 1. Esta é uma recomendação GRADE 1+ com forte concordância 1.
Opções disponíveis:
- Rocurônio: relaxante não-despolarizante de escolha atual
- Succinilcolina: despolarizante, com duração de 7-12 minutos 1
- Atracurium, cisatracurium, mivacurium: alternativas não-despolarizantes 1
Ponto crítico: Não é recomendado testar a ventilação com máscara antes de administrar o relaxante muscular (GRADE 2, forte concordância) 1. A administração do relaxante melhora as condições de ventilação, especialmente quando se usam doses altas de opioides ou doses baixas de hipnóticos 1.
Manutenção Anestésica
Agentes Inalatórios
- Isoflurano ou sevoflurano com N₂O 2, 3
- Sevoflurano isolado não é ideal para adultos devido a maior incidência de movimentos excitatórios, retenção respiratória, náuseas e vômitos 3
Anestesia Venosa Total
Oxigenação
- Oxigênio com ar ou N₂O
- Manter FiO₂ adequada para prevenir dessaturação
Reversão do Bloqueio Neuromuscular
Sugamadex é o agente de escolha para reversão do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio ou vecurônio 1, 4.
Vantagens do Sugamadex:
- Reversão mais rápida e previsível que neostigmina 4
- Tempo mediano de recuperação: 4,7 minutos (vs 6,0 min com succinilcolina) 1
- Pode reverter bloqueio profundo 4
- Permite reversão imediata quando necessário 5
Doses de Sugamadex:
- Bloqueio moderado: 2 mg/kg
- Bloqueio profundo: 4 mg/kg
- Reversão imediata: 16 mg/kg 5
Advertência crítica: Embora raro, a reversão com sugamadex pode ser ineficaz e levar a situações que requerem acesso traqueal de emergência 1. Sempre tenha vias disponíveis imediatamente.
Alternativa: Neostigmina
- Usada quando sugamadex não está disponível 6
- Reversão mais lenta e menos previsível
- Requer glicopirrolato associado
Monitorização Essencial
É fortemente recomendado o uso de dispositivo para monitorar o bloqueio neuromuscular durante toda a anestesia 1. Esta é uma recomendação central das diretrizes da Sociedade Francesa de Anestesia e Cuidados Intensivos de 2020.
Razão:
- Testes clínicos de reversão têm desempenho ruim para detectar bloqueio neuromuscular residual 1
- Bloqueio residual está associado a risco aumentado de morbidade grave no pós-operatório imediato 1
Considerações de Segurança
Reserva de Oxigênio
- Manter reserva alta de O₂ em todos os momentos
- A margem de segurança entre duração da apneia e reservas de O₂ é pequena 1
- Situação agravada em pacientes com IMC elevado e alto consumo de O₂ 1
Estratégia de Reversão Rápida
Em casos de via aérea difícil não antecipada, considere estratégia de indução rapidamente reversível com oxigenação de alto fluxo (60 L/min), remifentanil 4 ng/mL, propofol 4 μg/mL, rocurônio 0,6 mg/kg, e sugamadex 16 mg/kg disponível para reversão imediata se necessário 5.