For a geriatric patient with prostate adenocarcinoma Gleason 4 + 4 = 8, negative PSMA PET, and no perineural invasion, what type of surgery is recommended?

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Prostatectomía Radical con Disección Ganglionar Pélvica Extendida (ePLND)

Para este paciente geriátrico "fit" con adenocarcinoma de próstata Gleason 4+4=8 (Grupo ISUP 2) y PET-PSMA negativo, se debe realizar una prostatectomía radical (PR) con disección ganglionar pélvica extendida (ePLND), aunque el PET-PSMA negativo sugiere que podría considerarse omitir la ePLND en casos seleccionados.

Tipo de Cirugía Recomendada

La guía EAU 2024 establece claramente que para enfermedad de alto riesgo (su Gleason 4+4=8 lo clasifica como tal), se debe ofrecer prostatectomía radical como parte de terapia multimodal potencial 1. Específicamente:

Componentes Quirúrgicos Esenciales:

1. Prostatectomía Radical:

  • Indicada con expectativa de vida >10 años 1
  • Puede diferirse con seguridad hasta 3 meses 1
  • La cirugía preservadora de nervios debe ofrecerse solo si hay bajo riesgo de extensión extracapsular en ese lado 1
  • En su caso con Gleason 4+4=8, probablemente NO se debe realizar preservación neurovascular bilateral dado el riesgo de enfermedad extraprostática

2. Disección Ganglionar Pélvica Extendida (ePLND):

La guía EAU 2024 es categórica: "En pacientes sometidos a disección ganglionar, se debe realizar una ePLND" (recomendación fuerte) 1. Sin embargo, existe evidencia reciente que matiza esta recomendación:

Consideración del PET-PSMA Negativo:

Aunque las guías tradicionales recomiendan ePLND rutinaria, la evidencia más reciente sugiere que:

  • El PET-PSMA tiene un valor predictivo negativo del 90-95% para invasión ganglionar en enfermedad de riesgo intermedio 2, 3
  • Un estudio de 2026 demostró que omitir la ePLND en pacientes con PET-PSMA negativo reduce las ePLND en 75% sin comprometer la supervivencia libre de recurrencia bioquímica a 3 años 4
  • Las complicaciones relacionadas con ePLND fueron significativamente menores cuando se omitió 4

Algoritmo de Decisión para ePLND:

Opción A (Más conservadora - siguiendo guías estrictas):

  • Realizar PR + ePLND independientemente del PET-PSMA negativo
  • Justificación: Gleason 4+4=8 es enfermedad de alto riesgo, guía EAU recomienda ePLND fuerte 1

Opción B (Basada en evidencia más reciente):

  • Realizar PR sin ePLND dado el PET-PSMA negativo
  • Justificación: NPV 90-95%, reducción de morbilidad sin comprometer resultados oncológicos 2, 3, 4
  • Esta es la opción que recomendaría en la práctica clínica moderna

Consideraciones Técnicas Adicionales:

Abordaje Quirúrgico:

  • Preferir cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica) en pacientes geriátricos para minimizar complicaciones perioperatorias 5
  • Buscar cirujano de alto volumen en centro de alto volumen para mejores resultados en pacientes mayores 5

Advertencias Críticas:

  1. NO realizar sección congelada de ganglios durante la PR para decidir si proceder o abandonar el procedimiento 1

  2. Expectativas funcionales realistas:

    • La continencia urinaria puede recuperarse satisfactoriamente incluso en pacientes mayores 5
    • La potencia NO debe ser considerada un resultado relevante en pacientes geriátricos 5
    • Muchos ya tienen disfunción eréctil preexistente

  3. Terapia adyuvante probable:

    • Con Gleason 4+4=8, si la patología final muestra pT3 o márgenes positivos con pN0, debe ofrecerse radioterapia adyuvante 1
    • Considerar terapia de deprivación androgénica (ADT) a largo plazo según hallazgos finales

Estratificación de Riesgo Completa:

Antes de la cirugía, asegúrese de tener:

  • PSA actual (mencionado como necesario en su reporte)
  • Evaluación geriátrica completa con herramientas validadas 5
  • Confirmación de que el paciente es "fit" (no frágil)
  • Expectativa de vida razonable (>10 años idealmente)

La decisión final entre PR+ePLND vs PR sin ePLND debe discutirse con el paciente, considerando que la evidencia más reciente favorece omitir la ePLND cuando el PET-PSMA es negativo, especialmente para minimizar morbilidad en un paciente geriátrico, sin comprometer resultados oncológicos a corto-mediano plazo.

References

5
Research

Should radical prostatectomy be encouraged at any age? A critical non-systematic review.

Minerva urologica e nefrologica = The Italian journal of urology and nephrology, 2018

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