Manejo da Artrite Gotosa
Para crises agudas de gota, utilize corticosteroides como primeira linha (prednisolona 35 mg por 5 dias), AINEs ou colchicina em dose baixa (1,2 mg seguido de 0,6 mg após 1 hora); para manejo crônico, inicie terapia redutora de urato em pacientes com ataques recorrentes (≥2 por ano) ou presença de tofos, com meta de ácido úrico sérico <6,0 mg/dL (<360 µmol/L), utilizando alopurinol ou febuxostato, sempre com profilaxia anti-inflamatória concomitante por pelo menos 3-6 meses. 1
Manejo Agudo da Crise Gotosa
Opções de Primeira Linha
Os corticosteroides devem ser considerados como terapia de primeira linha em pacientes sem contraindicações, pois são geralmente mais seguros e de baixo custo 1. Evidência de alta qualidade demonstra eficácia equivalente entre corticosteroides, AINEs e colchicina para redução da dor na gota aguda 1.
Esquemas específicos:
- Corticosteroides: Prednisolona 35 mg por 5 dias
- AINEs: Qualquer AINE (não há superioridade da indometacina sobre naproxeno ou ibuprofeno)
- Colchicina: Dose baixa de 1,2 mg seguido de 0,6 mg após 1 hora (tão eficaz quanto doses altas, com menos efeitos gastrointestinais) 1
Considerações de Segurança
Contraindicações importantes:
- Corticosteroides: Infecções fúngicas sistêmicas; efeitos adversos incluem hiperglicemia, imunossupressão e retenção hídrica
- AINEs: Doença renal, insuficiência cardíaca, cirrose; risco de sangramento gastrointestinal
- Colchicina: Ajustar dose em insuficiência renal
Manejo Crônico e Terapia Redutora de Urato (TRU)
Quando Iniciar TRU
Existe discordância significativa entre diretrizes que merece atenção 2:
Posição do American College of Physicians (ACP):
- Recomenda contra iniciar TRU após primeiro ataque ou em ataques infrequentes (<2 por ano) 1
- Abordagem "tratar para evitar sintomas"
Posição das Sociedades de Reumatologia (G-CAN, EULAR, APLAR):
- Rejeitam unanimemente a recomendação do ACP 2
- Recomendam TRU para:
- Ataques recorrentes (≥2 por ano)
- Presença de tofos palpáveis (indicação definitiva ignorada pelo ACP)
- Sinovite crônica por gota
- Ataques graves independente da frequência
- Comorbidades que limitam tratamento anti-inflamatório
Recomendação baseada em evidência de morbidade: A abordagem "treat-to-target" das sociedades de reumatologia é superior porque previne dano articular, erosão óssea e progressão para gota tofácea crônica 2, 3. A gota pode ser potencialmente curada mantendo ácido úrico <6,0 mg/dL, dissolvendo depósitos de urato 3.
Meta Terapêutica
Alvo de ácido úrico sérico:
- <6,0 mg/dL (<360 µmol/L) para todos os pacientes com gota 4, 5
- <5,0 mg/dL (<300 µmol/L) para pacientes com tofos 4
Embora o ACP considere evidência insuficiente para monitoramento de níveis de urato 1, as sociedades de reumatologia enfatizam que o monitoramento regular e titulação de dose são essenciais para alcançar a meta 2.
Agentes Redutores de Urato
Primeira linha:
- Alopurinol (iniciar baixo, titular até meta)
- Febuxostato (40 mg/dia)
Evidência de alta qualidade mostra equivalência entre febuxostato 40 mg e alopurinol 300 mg 1. Alopurinol é preferido por custo menor, exceto em pacientes com intolerância ou alergia.
Efeitos adversos:
- Alopurinol: rash (pode ser grave - Síndrome de Stevens-Johnson)
- Febuxostato: dor abdominal, diarreia, dor musculoesquelética
Profilaxia Obrigatória ao Iniciar TRU
Armadilha crítica: TRU não reduz ataques de gota nos primeiros 6 meses; na verdade, pode precipitá-los 1.
Profilaxia mandatória:
- Colchicina em dose baixa OU AINEs em dose baixa OU corticosteroides em dose baixa
- Duração: Mínimo 3-6 meses (evidência moderada a alta qualidade) 1, 4, 5
- Continuar até que níveis de urato estejam na meta por pelo menos 3 meses (sem tofos) ou 6 meses (com história de tofos) 6
Modificações de Estilo de Vida
Recomendações dietéticas específicas:
- Limitar: Carnes de órgãos, frutos do mar, bebidas alcoólicas (especialmente cerveja), bebidas com xarope de milho rico em frutose
- Encorajar: Vegetais, laticínios com baixo teor de gordura ou desnatados 6
Ajuste de medicações:
- Evitar diuréticos de alça e tiazídicos quando possível (aumentam ácido úrico)
- Considerar losartana (aumenta excreção de ácido úrico) 6
Gota Tofácea Crônica
Para pacientes com tofos, a TRU é absolutamente indicada com meta mais agressiva de ácido úrico <5,0 mg/dL 4. A falha em tratar adequadamente resulta em dano articular irreversível e erosão óssea 2.
Duração do Tratamento
Evidência é insuficiente sobre descontinuação segura após 5 anos 1. Na prática, a maioria dos pacientes requer TRU indefinida para manter níveis de urato na meta e prevenir recorrências 3.