Are there injectable treatments for psoriasis that bypass first-pass hepatic metabolism?

Sim, existem múltiplas injeções para psoríase que evitam o metabolismo de primeira passagem hepática

Todos os medicamentos biológicos injetáveis para psoríase (etanercept, adalimumab, infliximab, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, guselkumab, risankizumab, entre outros) evitam completamente o metabolismo de primeira passagem hepática, pois são administrados por via subcutânea ou intravenosa e atuam diretamente na circulação sistêmica. 1, 2, 3

Por que as injeções evitam a primeira passagem

As terapias biológicas são proteínas de grande peso molecular que:

• São administradas por via subcutânea (maioria) ou intravenosa (infliximab)
• Entram diretamente na circulação sistêmica através dos vasos linfáticos e sanguíneos
• Não passam pelo trato gastrointestinal nem pelo fígado antes de atingir seus alvos terapêuticos
• Mantêm biodisponibilidade completa sem degradação hepática inicial 4

Opções injetáveis disponíveis

Inibidores de TNF-α (Subcutâneos)

• Etanercept: 25-50 mg SC, 1-2x/semana 1
• Adalimumab: 80 mg inicial, depois 40 mg SC a cada 2 semanas 3
• Certolizumab: Via subcutânea 5

Infliximab (Intravenoso)

• 5 mg/kg IV nas semanas 0,2,6, depois a cada 6-8 semanas 1, 3
• 90% dos pacientes alcançam PASI-75 em 10 semanas 1
• Única terapia biológica que requer infusão hospitalar

Inibidores de IL-12/23

• Ustekinumab: 45-90 mg SC (dependendo do peso) nas semanas 0,4, depois a cada 12 semanas 2

Inibidores de IL-17

• Secukinumab: Via subcutânea 6, 5
• Ixekizumab: Via subcutânea 6, 5
• Brodalumab: Via subcutânea 5
• Bimekizumab: Via subcutânea (inibe IL-17A e IL-17F) 5

Inibidores de IL-23

• Guselkumab: Via subcutânea 5
• Tildrakizumab: Via subcutânea 5
• Risankizumab: Via subcutânea - demonstra os melhores resultados PASI-90 em curto e longo prazo 5

Vantagens das injeções vs. medicamentos orais

Comparado com metotrexato oral ou ciclosporina:

• Sem metabolismo hepático de primeira passagem
• Menor risco de hepatotoxicidade direta (exceto casos raros) 7, 8, 9
• Não requerem ajuste de dose em insuficiência hepática leve-moderada
• Biodisponibilidade previsível e consistente 4

Importante: Embora evitem a primeira passagem, os biológicos ainda podem causar alterações hepáticas indiretas através de mecanismos inflamatórios sistêmicos 9, 10

Considerações práticas

Reações no local da injeção

• Etanercept: até 37% de reações (eritema, prurido, dor) 6
• Adalimumab: 20% de reações - formulações sem citrato reduziram significativamente este problema 6
• Inibidores de IL-23: taxas muito baixas (1-7%) 6
• Infliximab: reações de infusão em até 20% (durante ou 1-2h após) 1

Eficácia comparativa

Os inibidores de IL-23 (especialmente risankizumab) demonstram:

• Maiores taxas de PASI-90 em curto e longo prazo
• Menores taxas de eventos adversos
• Melhor perfil risco-benefício comparado a IL-17, IL-12/23 e TNF-α 5

Monitoramento necessário

Apesar de evitarem primeira passagem, requerem:

• Teste de tuberculose pré-tratamento (PPD, Quantiferon) 2, 3
• Testes de hepatite B e C 2
• Hemograma e função hepática periódicos (especialmente com infliximab - a cada 3-6 meses) 2

Armadilhas comuns

1. Peso corporal: Pacientes com sobrepeso/obesidade podem necessitar doses maiores (ex: ustekinumab 90 mg vs 45 mg) para alcançar concentrações terapêuticas adequadas 2, 4

2. Anticorpos anti-droga: Podem desenvolver-se (especialmente com adalimumab), reduzindo eficácia a longo prazo 4

3. Não confundir com metotrexato injetável: Embora o metotrexato possa ser administrado SC 7, ele ainda sofre metabolismo hepático após absorção e mantém risco de hepatotoxicidade 8