O Que é Insuficiência Cardíaca Esquerda
A insuficiência cardíaca esquerda é uma síndrome clínica complexa resultante de qualquer distúrbio estrutural ou funcional cardíaco que prejudica a capacidade do ventrículo esquerdo de encher-se ou ejetar sangue adequadamente.
Definição e Fisiopatologia
A insuficiência cardíaca esquerda ocorre quando o ventrículo esquerdo não consegue bombear sangue eficientemente para o corpo 1, 2. Esta condição pode resultar de:
- Disfunção sistólica: quando a fração de ejeção está reduzida (geralmente <40%) 3
- Disfunção diastólica: quando a pressão de enchimento está aumentada mesmo com fração de ejeção preservada 1
O processo geralmente começa com alguma lesão ao miocárdio e é progressivo, mesmo na ausência de novos insultos identificáveis 2, 1. A manifestação principal desta progressão é o remodelamento cardíaco, onde o ventrículo esquerdo dilata, hipertrofia e torna-se mais esférico em tentativas homeostáticas de diminuir o estresse da parede 1.
Causas Principais
A doença arterial coronariana é a causa subjacente em aproximadamente dois terços dos pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda 1, 2. O restante apresenta causas não-isquêmicas que podem incluir 1:
- Hipertensão arterial sistêmica
- Doença valvular
- Toxinas miocárdicas
- Miocardite
- Cardiomiopatia dilatada idiopática
Manifestações Clínicas Cardinais
As duas manifestações principais são 1, 4:
- Dispneia e fadiga: limitam a tolerância ao exercício
- Retenção de líquidos: pode levar a edema pulmonar e periférico
Importante notar que estas anormalidades podem prejudicar a capacidade funcional e qualidade de vida, mas não necessariamente dominam o quadro clínico ao mesmo tempo 1.
Sintomas de Apresentação
A insuficiência cardíaca frequentemente se apresenta inicialmente como 3:
- Dispneia aos esforços ou em decúbito
- Edema dependente
- Fadiga rápida
- Tosse
- Saciedade precoce
- Arritmias causando palpitações, tontura ou morte súbita abortada
Classificação Funcional
O sistema de classificação mais utilizado é o da New York Heart Association (NYHA) 3, 1:
- Classe I: Assintomático
- Classe II: Sintomas com esforço moderado
- Classe III: Sintomas com esforço mínimo
- Classe IV: Sintomas em repouso
Achados Diagnósticos Importantes
Os melhores achados para detectar pressão de enchimento aumentada são distensão venosa jugular e redistribuição vascular radiográfica 5. Para detectar disfunção sistólica, os melhores achados são 5:
- Impulso apical anormal
- Cardiomegalia radiográfica
- Ondas Q ou bloqueio de ramo esquerdo no eletrocardiograma
Avaliação Essencial
O teste diagnóstico isolado mais útil na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca é o ecocardiograma bidimensional acoplado com estudos Doppler 1. É crítico medir a fração de ejeção para determinar se os sintomas são devidos à disfunção sistólica ou outra causa 3.
A diretriz da Universidade de Michigan aplica-se apenas a pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda, definida como fração de ejeção menor que 40% 3.
Prognóstico
Quase 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca morrem dentro de cinco anos do início dos sintomas 3. A falência progressiva da bomba cardíaca e arritmias malignas são as causas mais frequentes de morte em pacientes com cardiomiopatia dilatada 3. Eventos tromboembólicos, principalmente acidentes vasculares cerebrais, podem complicar o curso da insuficiência cardíaca secundária à disfunção sistólica 3.
Natureza Progressiva
A disfunção ventricular esquerda é geralmente um processo progressivo. O remodelamento cardíaco precede o desenvolvimento de sintomas, ocasionalmente por meses ou até anos, e continua após o aparecimento dos sintomas, podendo contribuir significativamente para o agravamento dos sintomas apesar do tratamento 1.
Armadilha Clínica Importante
Existe uma discordância aparente entre a gravidade da disfunção sistólica e o grau de comprometimento funcional 1. Pacientes com fração de ejeção muito baixa podem ser assintomáticos, enquanto pacientes com função sistólica ventricular esquerda preservada podem ter incapacidade grave. Este fenômeno não é bem compreendido apesar de investigação intensa 1.
A disfunção diastólica é especialmente difícil de diagnosticar, mas está associada a pressão arterial elevada durante a insuficiência cardíaca 5.