What is the appropriate evaluation and management for a 17‑year‑old adolescent with a two‑day history of stabbing chest pain that began after heavy exertion and has no relieving factors or associated symptoms?

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Avaliação e Manejo de Dor Torácica em Pontada Pós-Esforço em Adolescente

Em um adolescente de 17 anos com dor torácica em pontada há dois dias após grande esforço, a causa é quase certamente não-cardíaca e benigna, sendo mais provável origem musculoesquelética, mas é obrigatório realizar história focada, exame físico cardiovascular e ECG inicial para excluir as raras causas cardíacas potencialmente fatais.

Abordagem Diagnóstica Inicial

História Clínica Essencial

A história deve focar especificamente em 1:

  • Características da dor: natureza, início gradual vs súbito, duração, localização e irradiação
  • Fatores precipitantes: relação temporal com esforço intenso
  • Sintomas associados: dispneia, síncope, pré-síncope, palpitações, náusea
  • Fatores de risco cardiovascular: história familiar de morte súbita, cardiopatia congênita, uso de drogas ilícitas
  • Sinais de alarme: dor que piora com decúbito (pericardite), diferencial de pulsos (dissecção aórtica)

Exame Físico Obrigatório

Realizar exame cardiovascular focado para identificar 2:

  • Sensibilidade à palpação da parede torácica: se presente, reduz marcadamente a probabilidade de síndrome coronariana aguda
  • Dor com inspiração: sugere causa pleural ou musculoesquelética
  • Ausculta cardíaca: sopros (estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica), atrito pericárdico
  • Ausculta pulmonar: pneumotórax (ausência unilateral de murmúrio vesicular)
  • Pulsos periféricos: diferenciais sugerem dissecção aórtica

ECG Inicial

Todos os pacientes com dor torácica devem ter ECG realizado 1. Este é o teste mais importante para identificar STEMI e outras causas cardíacas graves.

Estratificação de Risco em Adolescentes

Causas Cardíacas Raras mas Graves (< 2% dos casos)

Embora extremamente raras em adolescentes 3, 4, as seguintes condições podem ser fatais:

  • Anomalias coronarianas congênitas 5
  • Cardiomiopatia hipertrófica
  • Miocardite/pericardite 4
  • Arritmias
  • Pneumopericárdio espontâneo pós-esforço 6

Indicadores de alto risco que exigem investigação cardíaca agressiva 4:

  • História familiar significativa de morte súbita ou cardiopatia
  • Exame cardíaco anormal
  • ECG anormal
  • Síncope ou pré-síncope associada
  • Dor que ocorre durante (não após) exercício intenso

Causas Não-Cardíacas Benignas (> 98% dos casos)

Causas musculoesqueléticas são as mais comuns 2:

  • Costocondrite
  • Distensão muscular da parede torácica (especialmente após esforço intenso)
  • Trauma torácico oculto

Outras causas benignas 3, 7:

  • Asma induzida por exercício
  • Causas psicogênicas (ansiedade, transtorno do pânico)
  • Refluxo gastroesofágico

Algoritmo de Testagem Adicional

Se história, exame físico e ECG são normais 4:

  • NÃO realizar ecocardiograma de rotina
  • NÃO realizar teste ergométrico
  • NÃO realizar Holter ou monitor de eventos
  • Fornecer tranquilização e orientação
  • Tratamento sintomático (anti-inflamatórios para causa musculoesquelética)

Se qualquer um dos seguintes está presente 4:

  • História ou exame físico anormal
  • ECG anormal
  • Dor exertional verdadeira (durante, não após exercício)

Então proceder com:

  • Ecocardiograma
  • Considerar teste ergométrico
  • Avaliação cardiológica especializada

Armadilhas Comuns a Evitar

  1. Não usar resposta à nitroglicerina como critério diagnóstico 1 - espasmo esofágico também responde
  2. Não assumir que dor intensa = causa cardíaca - frequentemente não há correlação entre intensidade e gravidade 1
  3. Não solicitar testagem extensa em pacientes de baixo risco 4 - isto leva a uso desnecessário de recursos, custos elevados e ansiedade aumentada
  4. Não ignorar causas psicogênicas 2 - são comuns em adolescentes e merecem encaminhamento para terapia cognitivo-comportamental quando recorrentes

Manejo Específico para Este Caso

Dado que a dor:

  • Iniciou após (não durante) grande esforço
  • Tem dois dias de duração (não é aguda/emergencial)
  • Não tem sintomas associados mencionados
  • Paciente tem 17 anos (população de baixíssimo risco cardíaco)

A causa mais provável é distensão musculoesquelética da parede torácica 2, 7.

Conduta recomendada:

  1. História focada e exame físico (especialmente palpação da parede torácica)
  2. ECG de 12 derivações
  3. Se ambos normais e sem fatores de risco: tranquilização, anti-inflamatórios não-esteroides, repouso relativo
  4. Orientar retorno se desenvolver: síncope, palpitações, piora progressiva, ou dor durante (não após) exercício

Avaliação de causas não-cardíacas 2: Se sintomas persistirem ou recorrerem apesar de avaliação cardíaca negativa, considerar causas gastrointestinais (refluxo) ou psicogênicas, especialmente se houver sintomas sugestivos na história.

References

5
Research

Left Main Ostial Stenosis in a Teenage Patient.

Pediatric cardiology, 2026

6
Research

[A teenager with chest pain].

Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 2026

7
Research

Chest Pain in Active Young People.

The Physician and sportsmedicine, 1994

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