What is the appropriate management for a 36‑year‑old adult with a one‑week history of odontogenic pain that progressed to severe odynophagia, fever, trismus, and submental edema?

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Manejo de Infecção Odontogênica Grave com Angina de Ludwig

Este paciente apresenta um quadro clássico de angina de Ludwig (infecção odontogênica grave dos espaços cervicais profundos) e requer hospitalização imediata, drenagem cirúrgica urgente, antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro e monitoramento rigoroso das vias aéreas.

Reconhecimento da Emergência

Este paciente de 36 anos apresenta os sinais cardinais de uma infecção odontogênica grave que progrediu para os espaços cervicais profundos:

  • Odontalgia inicial → origem odontogênica confirmada
  • Odinofagia intensa → extensão para espaços faríngeos
  • Febre → infecção sistêmica estabelecida
  • Trismo (dificuldade em abrir a boca) → envolvimento dos espaços mastigatórios
  • Edema submentoniano → comprometimento dos espaços submandibular/sublingual

A combinação de trismo, febre e edema cervical indica infecção de múltiplos espaços fasciais profundos, uma emergência médico-cirúrgica com risco de comprometimento de vias aéreas e mediastinite descendente necrosante 1, 2, 3.

Manejo Imediato (Primeiras Horas)

1. Avaliação e Proteção das Vias Aéreas

  • Avaliar sinais de obstrução iminente: estridor, dispneia, incapacidade de deglutir saliva, posição de tripé
  • Manter o paciente em observação contínua com equipe preparada para via aérea cirúrgica
  • Evitar manipulação agressiva que possa precipitar obstrução completa
  • A intubação pode ser extremamente difícil devido ao trismo e edema; considerar intubação com fibroscopia ou traqueostomia eletiva se sinais de comprometimento 2, 3

2. Imagem Diagnóstica Urgente

Solicitar tomografia computadorizada contrastada de pescoço e tórax imediatamente para:

  • Identificar extensão dos espaços fasciais envolvidos
  • Detectar coleções purulentas drenáveis
  • Avaliar extensão para mediastino (mediastinite descendente)
  • Identificar comprometimento de vias aéreas 2, 4

3. Antibioticoterapia Intravenosa Empírica

Iniciar imediatamente antibióticos de amplo espectro por via intravenosa antes mesmo da drenagem cirúrgica:

Primeira escolha:

  • Ampicilina-sulbactam (Unasyn) 3g IV a cada 6 horas
  • OU Amoxicilina-clavulanato IV em doses altas (se disponível formulação IV)

Alternativa (alergia a penicilina ou infecção tardia >3 dias):

  • Clindamicina 600-900mg IV a cada 8 horas
  • OU Clindamicina + Metronidazol para cobertura anaeróbica otimizada

A escolha considera que infecções com mais de 3 dias (como este caso de 1 semana) são predominantemente anaeróbicas (Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides) e frequentemente resistentes à penicilina simples 1, 5. Infecções de múltiplos espaços frequentemente envolvem organismos multirresistentes 2, 3.

Manejo Cirúrgico Definitivo

Drenagem Cirúrgica Urgente

O tratamento definitivo é cirúrgico - antibióticos sozinhos são inadequados e podem atrasar o tratamento apropriado 1, 3, 4.

Indicações para drenagem cirúrgica imediata:

  • Presença de coleções purulentas na TC
  • Envolvimento de múltiplos espaços fasciais
  • Sinais sistêmicos (febre, leucocitose)
  • Progressão dos sintomas apesar de antibióticos

Abordagem cirúrgica:

  • Via extraoral preferencial para infecções de múltiplos espaços (submandibular, submentoniano, massetérico, pterigomandibular) 5
  • Drenagem agressiva e precoce de todos os espaços envolvidos
  • Remoção do dente causador durante o mesmo procedimento cirúrgico
  • Colocação de drenos para drenagem contínua
  • Múltiplas cirurgias podem ser necessárias (média de 2-5 procedimentos em casos graves) 2, 3

Identificação e Remoção da Fonte

  • Extrair o dente causador (provavelmente molar inferior baseado na localização do edema)
  • Não tentar tratamento endodôntico em contexto de infecção grave
  • A falha em remover a fonte resulta em persistência da infecção 1, 3, 4

Cuidados Hospitalares

Internação em Unidade Apropriada

  • UTI ou unidade de alta dependência se houver:
    • Comprometimento de vias aéreas
    • Sinais de sepse
    • Extensão mediastinal
    • Necessidade de intubação prolongada
  • Pacientes com essas complicações têm hospitalização prolongada (média 3-16 dias) 3

Monitoramento e Suporte

  • Hidratação intravenosa vigorosa (pacientes frequentemente desidratados por odinofagia)
  • Analgesia adequada
  • Suporte nutricional (via enteral se necessário)
  • Monitorar sinais vitais e função respiratória continuamente
  • Laboratório seriado: hemograma, PCR, função renal

Ajuste de Antibióticos

  • Coletar culturas durante drenagem cirúrgica
  • Ajustar antibióticos conforme cultura e antibiograma (resultados em 48-72h)
  • Manter antibióticos IV até melhora clínica significativa (afebril, redução do edema, melhora do trismo)
  • Transição para via oral quando tolerando e com melhora clínica
  • Duração total: 2-4 semanas dependendo da extensão 2, 4

Armadilhas Comuns a Evitar

  1. Não tratar apenas com antibióticos orais ambulatorialmente - este é um erro potencialmente fatal 1, 3

  2. Não subestimar o risco de via aérea - a progressão pode ser rápida e imprevisível

  3. Não usar penicilina simples em infecções com >3 dias de evolução (resistência anaeróbica) 5

  4. Não assumir que uma drenagem é suficiente - frequentemente são necessários múltiplos procedimentos 2, 3

  5. Não esquecer de avaliar extensão mediastinal - a mediastinite descendente tem mortalidade de 20-40% 2

  6. Não atrasar a cirurgia esperando resposta aos antibióticos - o tratamento primário é cirúrgico 1, 3, 4

Prognóstico

Com manejo agressivo apropriado (cirúrgico + antibióticos + suporte), a recuperação completa é esperada, mesmo em casos graves 2, 3. A mortalidade é virtualmente zero quando o tratamento é instituído prontamente e de forma adequada, mas pode ser significativa se houver atraso no reconhecimento ou tratamento inadequado (apenas antibióticos sem drenagem).

References

3
Research

Severe odontogenic infections.

Australian dental journal, 2005

5
Research

Management of complex multi-space odontogenic infections.

The Journal of the Tennessee Dental Association, 2002

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