What are the recommended induction and maintenance dosing guidelines for propofol in total intravenous anesthesia (TIVA), including adjustments for elderly patients, reduced cardiac output, or hepatic impairment?

Uso de Propofol em TIVA

Para anestesia geral total intravenosa (TIVA) com propofol, utilize doses de indução de 1-2,5 mg/kg e manutenção de 5-50 mcg/kg/min (3-10 mg/kg/h), com reduções obrigatórias em idosos (aproximadamente 30-40% menos), pacientes com débito cardíaco reduzido, e ajustes mínimos em insuficiência hepática, sempre titulando pela resposta clínica e monitorização do BIS.

Doses de Indução

Adultos Jovens (< 55 anos, ASA I-II)

• Dose padrão: 2-2,5 mg/kg 1
• Administrar em bolus de aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos, titulando até perda de consciência 1
• Tempo de início: 30-45 segundos (um ciclo braço-cérebro) 2

Idosos, Debilitados ou ASA III-IV

• Dose reduzida: 1-1,7 mg/kg 1, 3
• Administrar bolus de 20 mg a cada 10 segundos 1
• Nunca usar bolus rápido - aumenta risco de hipotensão, apneia e dessaturação 1
• Estudos demonstram que pacientes > 65 anos necessitam aproximadamente 23% menos propofol para indução 3, 4

Pacientes Neurocirúrgicos

• Indução mais lenta: bolus de 20 mg a cada 10 segundos 1
• Dose total: 1-2 mg/kg 1

Doses de Manutenção

Adultos em Geral

• Faixa terapêutica: 5-50 mcg/kg/min (0,3-3 mg/kg/h) 1
• Faixa ótima para recuperação: 50-100 mcg/kg/min (3-6 mg/kg/h) 2
• Ajustar em intervalos de 3-5 minutos para avaliar efeitos clínicos 1

Idosos

• Dose reduzida: 8,6 mg/kg/h vs 10 mg/kg/h em jovens 3
• Estudos recentes com monitorização BIS mostram necessidade de aproximadamente 3,4 mg/kg/h em idosos vs doses maiores em jovens 5
• Tempo de despertar prolongado: 14 minutos vs 8 minutos em jovens 3

Pacientes Cardiopatas

• Iniciar com doses menores devido ao débito cardíaco reduzido 1
• O propofol causa diminuição do débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pressão arterial 2
• Monitorização hemodinâmica rigorosa é essencial 1

Ajustes em Condições Especiais

Insuficiência Hepática

• Farmacocinética minimamente alterada: cirrose ou insuficiência renal não afetam significativamente o perfil farmacocinético do propofol 2
• Propofol é metabolizado por conjugação hepática e extra-hepática 6
• Recomendação atual (2025): propofol não apresenta alteração farmacocinética significativa em cirrose, com tempo de recuperação normal 7
• Evitar benzodiazepínicos em encefalopatia hepática atual 7
• Monitorizar albumina pré-operatória como preditor independente de exposição 8
• Atenção: estudos recentes mostram que em insuficiência hepática moderada-grave, a eliminação do propofol pode estar acelerada, mas a do metabólito ativo reduzida 8

Débito Cardíaco Reduzido

• Reduzir dose de indução significativamente 1
• Evitar bolus de carga em pacientes hemodinamicamente instáveis 1
• O propofol causa inotrópismo negativo e depressão respiratória 2

Monitorização Essencial

Obrigatória

• BIS (Índice Bispectral): fortemente recomendado para TIVA 9
• Alvo: BIS 40-60 para anestesia cirúrgica 4
• Oximetria de pulso contínua 2
• Pressão arterial contínua 2
• Capnografia de forma de onda 2

Importante

• Em pacientes com encefalopatia pré-existente, monitorização BIS ajuda a evitar superdosagem 7
• Não confiar apenas no BIS - avaliar profundidade anestésica de forma abrangente 9

Considerações Críticas

Síndrome de Infusão de Propofol (PRIS)

• Risco aumentado com doses > 70 mcg/kg/min por períodos prolongados 6
• Incidência: aproximadamente 1% 6
• Mortalidade: até 33% 6
• Sinais: acidose metabólica progressiva, hipertrigliceridemia, hipotensão com necessidade crescente de vasopressores, arritmias 6
• Descontinuar imediatamente se suspeita 6

Efeitos Adversos Comuns

• Dor à injeção: até 30% dos pacientes 2
• Minimizar usando veias maiores (antebraquial/antecubital) ou lidocaína 1% (1 mL) antes 2, 1
• Hipotensão e depressão respiratória dose-dependentes 2, 6
• Responde rapidamente à redução ou interrupção da infusão 2

Contraindicações

• Alergia a ovo, soja ou sulfito 2
• Não contraindicado em alergia a sulfonamidas 2

Interações Medicamentosas

• Opioides e barbitúricos potencializam efeito sedativo 2
• Reduzir doses quando usado em combinação 2

Acesso Venoso

• Crítico para TIVA: acesso venoso seguro é essencial 9
• Extravasamento pode causar dor local, edema, bolhas e necrose tecidual 1
• Injeção intra-arterial acidental geralmente causa apenas dor sem sequelas maiores 1

Algoritmo Prático de Dosagem

1. Avaliar fatores de risco: idade > 65 anos, ASA ≥ III, débito cardíaco reduzido, instabilidade hemodinâmica
2. Indução:
   • Sem fatores de risco: 2-2,5 mg/kg em bolus de 40 mg/10s
   • Com fatores de risco: 1-1,7 mg/kg em bolus de 20 mg/10s
3. Manutenção:
   • Iniciar 5-10 mg/kg/h
   • Titular a cada 3-5 minutos conforme BIS (alvo 40-60) e resposta clínica
   • Reduzir 30-40% em idosos
4. Monitorizar: BIS, hemodinâmica, oximetria, capnografia
5. Ajustar: manter na menor dose efetiva (idealmente 3-6 mg/kg/h para recuperação otimizada)

Armadilhas Comuns

• Não usar bolus rápidos em idosos ou instáveis hemodinamicamente
• Não confiar apenas no BIS - avaliar clinicamente
• Não esquecer que propofol não tem efeito analgésico - sempre associar opioides 2
• Aguardar 3-5 minutos entre ajustes de dose 1
• Ter sempre via alternativa de anestesia inalatória disponível 9